Kategoriler:
Alt Kategoriler:

Ankara’da sıcak bir yaz günüydü. Sabah 09:00’da ana üssünden kalkan küçük bir eğitim uçağı, içinde üç öğrenci pilot adayı ve bir öğretmen pilotla havalanarak Ankara Terminal Sahasındaki eğitim için ayrılan bölgelerde eğitim uçuşuna başladı.

 

Pilot adayı öğrenciler bu tip uçakta yalnız uçuşlarını kısa bir süre önce gerçekleştirmişler ve artık yüksek irtifa uçuş çalışmalarını tek başlarına yanlarında öğretmen pilot olmadan da uçarak çalışabilmekteydiler. Pilot adaylarının yalnız uçuşlarda öğretmensiz olarak daha iyi performans gösterdiğini bilen uçuş öğretmeni uçuş eğitimi için tesis edilmiş küçük bir meydanda inerek öğrencilerine sıra ile uçakta yalnız uçuş eğitimi yapmaları talimatını vermişti.

 

Üç pilot adayı da sırayla uçağı birbirlerine devrederek yalnız uçuş eğitimlerini başarıyla yapar ve saat 12:00’ye doğru uçuş öğretmenlerini de eğitim meydanından alarak ana üsse doğru uçuşa devam ederler. Ana meydana doğru devam ederlerken öğretmen pilot, kumandalardaki pilot adayının acil iniş eğitimini geliştirmesi maksadıyla her zaman olduğu gibi gaz kolunu rölantiye alır. Öğrenci pilot adayı da aldığı eğitim gereği yüksek sesle “Mecburi İniş” diye bağırır ve gerekli tüm kontrolleri yaparak hemen uçağı Eskişehir yolunun güneyinde inebileceği uygun bir araziye doğru yönlendirir.

 

Öğretmen pilot mecburi inişte rüzgarın baştan gelmesi gerektiğini ve bu kuzeyli rüzgar koşullarında iniş alanının yolun kuzeydeki tepeler üzerinde uzanan arazi olduğunu ifade ederek uçağın kumandalarını alır ve uçağı kuzeydeki tarlalara yönlendirir.

 

Seçilen tarla acil iniş için rüzgar ve zemin olarak uygun olmakla beraber, yukarı doğru meyillidir. Üstelik yaklaştıkça farkedilir ki yukarı doğru meyil havadan göründüğünden daha da fazladır. Üstelik yüksek hava sıcaklığı ve içinde dört kişinin bulunduğu bu ağırlıkla küçük eğitim uçağının performansı oldukça düşmüştür. Bu nedenle yaklaşık 50 feet irtifadan pas geçmek için tam gaz açtıklarında uçağı çekip havalandırması gereken motor gücü yetmez. Tırmanması beklenen uçak alçalmaya devam ederek araziye çarpmaya ve her çarpmada tam gazın ve tekerleklerin etkisi ile zıplamaya başlar. Birkaç zıplamadan sonra tepeye ulaşan uçak birden boşlukta kalır ve bu fırsattan faydalanan öğretmen pilot uçağın başını vadiye daldırarak tekrar süratlendirir. Süratlenen uçak yeterli kaldırma gücünü elde ederek uçuşa devam eder.

 

Kaza sonrası tüm ekip yara almadan ana üsse döner. Uçakta muhtemelen araziye çarpmadan kaynaklanan kuyruk alt kısmında 3-4 santimetrelik bir hasar meydana gelmiştir. Olay küçük kaza kırım olarak sınıflandırılır.

 

Kontrollü Uçuşta Yere Çarpmaya örnek olarak verilebilecek bu olayda uçakta hiçbir arıza yoktu. Sadece öğretmen pilotun muhakeme ve planlama hatası vardı. Sıcak hava, ağır uçağın performansını düşürmüş, planlanan mecburi iniş sahası da beklenenden daha meyilli çıkmıştı…

 

CFIT (Controlled Flight Into Terrain) yani “Kontrollü Uçuşta Yere Çarpma” kazaları gelişmiş tüm teknolojilere rağmen günümüzde hala, havacılık için en büyük tehditlerden biri olmayı sürdürmektedir.

 

CFIT kazaları ile mücadele etmek maksadıyla yıllardır birçok farklı çalışma yapıldı, eğitimler verildi ve kitaplar yazıldı. Hiçbiri soruna kesin ve sürekli bir çözüm getiremedi!

        Uluslararası Hava Taşımacılığı Birliği IATA’nın 2015 yılında yayınladığı rapora göre; (1)

  • 2010-2014 yılları arasındaki beş yıllık periyotta meydana gelen toplam kazaların %8’i CFIT kazası olarak tespit edilmiştir.
  • Toplam kazalardaki can kaybının % 28’i ise CFIT kategorisinde sınıflandırılan kazalarda meydana gelmiştir.
  • Ticari jet operasyonlarının başlangıcından bu güne kadar dünya çapında CFIT kazalarında 9000’den fazla insan hayatını kaybetmiştir.
  • Tüm kazalar içinde sayıca az olmasına rağmen, CFIT kazaları neredeyse her zaman felaketle sonuçlanmıştır. Maalesef CIFIT kazalarının % 91’i yolcu ve mürettebatın hayatını kaybetmesi ile sonuçlanmıştır.

 

Rapora göre CFIT kazaları, IATA Güvenlik Departmanı tarafından ‘Uçuşta Kumanda Arızaları’ kazalarından sonra havacılık endüstrisinde havacılık uçuş emniyeti adına ikinci en yüksek riskli olarak değerlendirilmiştir.

 

Bu nedenle yazımızda CFIT tanımı, olayları ve katkıda bulunan sebepleri birkaç ünlü kaza ile ele alacağız. Daha sonra ise bu tür kazaları önlemek için alınabilecek tedbirler üzerinde duracağız.

 

CFIT kazaları, tamamen uçuşa elverişli bir uçağın, tamamen pilotların kontrolü altında iken istemeden araziye, suya veya bir engele çarpması olarak tanımlanabilir.

 

Peki, öyle ise herşeyin muntazam çalıştığı ve tamamen pilotların kontrolündeki bir hava aracı neden kaza yapar?

 

Eldeki verilere göre CFIT kazalarının çoğu pist uzanımı hattında, pist başına sadece 14 km kala ve özellikle havacılık tabiri ile ‘hassas olmayan yaklaşma’ prosedürleri uygulanırken yaşanmakta ve özellikle dünyanın bazı bölgelerinde daha çok meydana gelmektedir.

 

Diğerlerinden daha tehlikeli olan bazı operasyonel alanlar mı var?

 

1986-1996 yılları arasında bölgelere göre külli kaza kırım olaylarına bakıldığında istatistiklere göre, Avrupa, ABD ve Kanada dışındaki bölgelerde yapılan uçuşlar çok daha tehlikeli olarak kabul edilmektedir. Bu olaylar için pek çok farklı sebep bulunmakla birlikte en belirgin husus; Avrupa ve Kuzey Amerika dışındaki bölgelerde “hassas yaklaşmaların” daha az bulunması ve radar kapsama alanlarının yetersiz olmasıdır.

 

Pilotların farkında olması gereken bazı tehditler mi var ?

 

Bugüne kadar Flight Safety Foundation, NASA, ABD Federal Havacılık İdaresi FAA ve diğer kurumlar tarafından yapılan birçok çalışma, tüm pilotların bilincinde olması gereken bazı ayrıntılara dikkat çekmektedir, örneğin:

 

  • CFIT kazalarının % 60’ıHassas Olmayan Yaklaşmalar” yapılırken ya da görerek şartlarda yapılan yaklaşmalar sırasında meydana gelmiştir.
  • Hassas Olmayan yaklaşmalardaki kazaların % 47’si kademeli alçalması olan yaklaşmalar sırasında gerçekleşmiştir.
  • CFIT kazalarının nerdeyse tamamı Gece ve Görmeyerek Uçuş Koşulları altında olmuştur.
  • CFIT kazalarının % 48’i dağlık bölgelerde değil çoğunlukla düz arazide meydana gelmiştir.
  • CFIT kazalarının % 66’dan fazlası irtifa hatası veya dikey durum farkındalığı kaybı nedeniyle meydana gelmiştir.

 

Bu istatistiklere bakarak CFIT kazaları ile ilgili operasyonel alanlar ve uçuş safhaları hakkında büyük resmi görebilirsiniz sanırım. Basitçe şöyle diyebiliriz;

 

“Radar kapsama alanı dışında, kademeli alçalma irtifaları olan, hassas olmayan bir yaklaşmayı uçuyorsanız veya gece veya görmeyerek şartlarda görerek yaklaşma yapmaya çalışıyorsanız, ayrıca yaklaşmada acele ettiriliyor veya ediyorsanız, bir de üstüne uzun bir uçuşun sonuna doğru yorgun ve bitkin durumda iseniz CFIT kazası yapma olasılığınız büyük ölçüde artmıştır.”

 

Tarihi CFIT kazalarını şöyle bir gözden geçirelim;

 

29 Aralık 1972, Eastern Havayollarına ait 401 numaralı uçuş, Florida, Miami yakınları:

Kaptan, Yardımcı Pilot ve Uçuş Mühendisi hatalı gösteren burun iniş takımı gösterge ışığına takılmışken, otopilotun devreden çıktığını fark edemediler. Düşük bir alçalma oranı ile alçalan uçakta bir şeylerin yanlış olduğu yere 300m kala anlaşıldığında CFIT kazasına saniyeler kalmıştı. Uçağın alçaldığını gören ATC yetersiz iletişim tekniği ile ekibe yardımcı olamadı. Uçak Everglades’de yere çarptı. 176 yolcu ve mürettebattan 101’i hayatını kaybetti. 

https://youtu.be/ICqPGkto3Yo

 

28 Kasım 1979, Air New Zealand’a ait 901 numaralı uçuş, Antartika, Mount Erebus:

Kazanın kesin sebepleri üzerinde hâlâ anlaşmazlık vardır, ancak kaza sırasında her tarafın kar beyazı olduğu ve pilotların durumsal farkındalıklarını kaybetmesi, kazaya neden olan ve katkıda bulunan faktörler olarak yaygın kabul görmektedir.

https://youtu.be/vbGpNOmurNM

 

28 Eylül 1992, Pakistan International Airlines’a ait 268 numaralı uçuş, Katmandu yaklaşma:

Oval şekilli Katmandu Havaalanının dağlarla çevrili bir vadide yer alması yaklaşmayı oldukça zorlaştırmaktadır. 268 numaralı uçuş yaklaşma hattının yaklaşık 300 metre altından alçalmaya devam ederken yoğun bulutla kaplı bir tepeye çarptı. Uçaktaki 167 kişinin tamamı hayatını kaybetti.

https://youtu.be/lnJUP0FkZgI

 

20 Aralık 1995, American Airlines’a ait 965 numaralı uçuş, Kolombiya, Cali:

Boeing 757 Cali yakınlarında ağaçlarla kaplı dağlık araziye çarptı. Uçuş bilgisayarındaki rotada database” hatası pilotlar tarafından görülmemişti. Uçuş ekibi yaptıkları seyrüsefer hatasını algılayamamıştı. Araziden kaçınma manevrası sırasında da ekip tam güç kullandı fakat kanatlardaki hız frenini kapatmadı. 156 yolcudan 152’si ve tüm mürettebat hayatını kaybetti.

https://youtu.be/Yp3kzwMBqgo

 

4 Mart 2015, THY’na ait 726 numaralı uçuş, Airbus 330, Nepal, Katmandu.

Oval şekilli Katmandu Havaalanının dağlarla çevrili bir vadide yer alması her zaman yaklaşmayı oldukça zorlaştırmaktadır. Uçak ‘Hassas Olmayan’ yaklaşma prosedürünün sonunda havalimanına iniş yaparken pistten çıktı. Görüş mesafesi, sis nedeniyle yer yer düşüktü. Kazada ön iniş takımı ve motorları hasar aldı. Yolcular açılan şişme kaydıraklar ile tahliye edildi.

 

NEDEN … ?

Araştırmalara göre CFIT kazalarına sebep olan birçok farklı faktör mevcuttur. Diğer birçok kazada olduğu gibi koruma bariyerlerinin çoğunun muhafaza edilememesi kazalara neden olmaktadır. Fakat, CFIT kazalarının temel nedeni, uçakların özellikle yere, suya veya engellere yakın uçtuğu yaklaşma safhalarında pilotların durumsal farkındalıklarını kaybetmesidir.

 

Durumsal farkındalık en basit şekli ile uçak pozisyonunun hem yatay hem de dikey olarak farkında olunması demektir. Anlık olarak değişen uçağın ve mürettebatın emniyetle çalışmasını etkileyen faktörlerin ve koşulların pilotlar tarafından ivedilikle doğru algılanmasıdır. Bu da özellikle herkesin yorgun olduğu uçuşun sonunda, pilotların en dikkatli olması gereken kişiler olması demektir.

 

Uçuş işletmeleri uzun ve yorucu kabul edilen gece uçuşlarında pilotlarını görevlendirirken uçuşun özelliklerine göre CFIT risk analizi sonucunda uygun sayıda pilot görevlendirerek uçuşta pilotlara dinlenme imkanı sağlamalı ve özellikle uçuş sonunda pilotları zinde tutacak tedbirler geliştirmelidir.

 

NASA’ya göre; durumsal farkındalık, arazi, diğer hava aracı ve havaalanıyla ilgili hava aracı pozisyonunun proaktif bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir. Yalnızca uçak çevresinin her alanını kucaklamakla kalmayıp aynı zamanda uçuşun güvenliğini sağlamak için gerekli olan her şeyi derhal yerine getirme taahhüdünü de içeren enerjik bir bilinçtir.

 

Biz pilotlar uçuş sırasında, ‘Durumsal Farkındalığımızı’ ölçmek için üç soru metodunu kullanabiliriz; Neredeyiz? Nereye gidiyoruz? Yolumuzda ne var? Tüm uçuş ekibi bu soruların cevaplarında hemfikir ise, bulunduğunuz şartlarda çok etkili bir durumsal farkındalığınız olduğu söylenebilir.

 

Havacılık kesinlikle durağan değildir, daima dinamiktir. Durum farkındalığı bazen saniyelerle sürekli değişir. Bu nedenle uçucular devamlı olarak bu değişimleri takip etmek ve doğru reaksiyon göstermek zorundadırlar. Tehlikelerden uzak kalabilmek için kokpitteki herkes yukarıdaki soruların cevaplarında daima hemfikir olmalıdırlar. Daha önce de ifade edildiği gibi bu sorular uçuşun yaklaşma veya iniş safhalarında özellikle yüksek tehditli bölgelerde çok önemlidir.

Birçok CFIT kazasında kokpit “Havacılık Ekip Kaynak Yönetimi” (CRM) eksikliğinin katkıda bulunduğu görülmüştür.

CRM, yani Ekip Kaynak Yönetimi, uçuş operasyonu sırasında uçak kazalarına neden olan insan performans hatalarını tespit etmek için tasarlanmış bir çalışmadır. Kısaca uçuşta mürettebatın operasyonu olumsuz yönde etkileyen davranış bozukuluklarını ele alır. Genelde CRM ile ilgili eğitimlerde ise operasyonel zorluklarla baş edebilmek için mürettebat sinerjisinin kullanılması üzerinde durulur. İş yükü yönetiminin kontrol edilmesi, İletişim, Durumsal Farkındalık, Mürettebatın kendine güveni, Empati kabiliyeti ve Mürettebatın teknik yeterliliği CRM’in prensiplerinden bazılarıdır. Pilotların Duygusal Zekalarının da yüksek olması bu noktada oldukça önemlidir.(5)

 

CRM’in bozulmasına bir örnek uçuş ekibinin acele etmesidir. Ekip yaklaşma prosedürünün gerisinde kalır ve telaş başlarsa çeklist uygulanması veya diğer operasyonel prosedürler gibi normal usullerde bazı maddeler atlanabilir. Acele ve telaşla yapılan operasyon, uçuş ekibinde huni veya tünel görüşe sebep olarak irtifa kısıtlamaları, sürat kısıtlamaları gibi birkaç maddenin atlanılmasına yol açacak şekilde bir durumsal farkındalık kaybına sebep olabilir. Bu tarz bir durum kaybı zayıf iş yükü yönetimi ve ayak uyduramamaktan kaynaklanır. Kaptan iş yükü uyumunu tesis ve muhafaza etmeli diğerleri de uygun şekilde durumsal farkındalıklarını buna göre ayarlamalıdır.

 

Bir başka CRM eksikliği ise hassas olmayan yaklaşmaları uçarken verilen irtifa kısıtlamalarına dikkat etmemek veya yanlış algılama durumudur. Kitaplar bu tür kazalarla doludur. Özellikle kademeli alçalma noktalarına sahip hassas olmayan yaklaşmalarda kazalar yoğunlaşmaktadır. Birçok CFIT kazası, pilotların alçalma kartlarının dikey profil kısmını yanlış değerlendirmesi ve alçalmaya yanlış mesafede veya uygun irtifada başlamaması nedeniyle kayıpla sonuçlanmıştır. Bazı olaylarda da pilotların piste olan mesafeyi yanlış seyrüsefer kaynağından takip ederek alçalmaları kazaya sebep olmuştur.

 

İletişim hataları

 

Uçuş sırasında iletişim hataları uçak içinde ve dışında olabilmektedir. Bu yetersiz iletişim veya iletişimsizlik de bazı CFIT kazalarına neden olmuştur.

 

Dil farklılığı, standart havacılık frezyolojisinin kullanılmaması, verilen talimatları geri okumada yapılan geri bildirim hataları (read back) pilotlar ile ATC arasındaki iletişim hatalarının nedenlerinden bazılarıdır

 

Aşağıdaki örnek Güney Amerika’da yaşanmıştır:

Ekvator’da Quito meydanına yaklaşma yapan bir hava yolu uçağı görüş mesafesinin limitlerin altına düşmesi sebebiyle pas geçmek zorunda kalmıştır. Uçuş Ekibi ATC’den Ekvator’un bir başka meydanı olan Guayaquil’e (yedek meydanına) devam etmek istemiştir. ATC de “cleared direct Guayaquil” ifadesi ile uçağı direk olarak yedek meydana serbest kılmıştır. Kaptan telsiz konuşmasını yaparken, first officer FMS’de bulundukları pozisyondan direkt Guayaquil meydanını seçerek aktif hale getirmiştir. Kaptan telsizle konuşmasını bitirince de F/O kaptana yaptığı işlem hakkında bilgi vermiştir. Kaptan ise derhal uçağı uçuş planındaki orijinal rotasına geri döndürmüştür. Çünkü o sırada rotalarındaki en yüksek arazi 24.000 feet iken uçak henüz 17.000 feet’de bulunmaktaydı. Bu olayda, bölge radar kontrolü altında değildi ve gece şartlarında olmuştu. Bu olayda CFIT kazasına ramak kala için mükemmel bir kurtarma senaryosu gerçekleşmiştir. Bu noktada kaptan olaya uygun şekilde müdahale etmeseydi sonuç bir felaket olabilirdi.

 

Bir başka örnekte ise yolcu uçağı radar vektörü ile bir ILS yaklaşması için yönlendirilmiştir. Mürettebat yanlış ILS frekansını kullandığı için araziye çarpana dek vektöre edilen uçuş başında kalmıştır.

 

Bunlar dünyadaki günlük uçuş operasyonlarındaki yüzlerce örnekten sadece birkaçıdır. İngilizce’nin birinci dil olmadığı pilot ve/veya kontrolörlerin olduğu ülkelerde birçok yanlış iletişim meydana gelebilir.

 

Altimetre hataları

 

Altimetre hataları da pek çok CFIT tipi kazaya neden olmuştur. Pilotlar geçiş irtifası denilen bir irtifanın üzerinde (genellikle 10.000 feet üzerinde) standart altimetrik basınç değerini, altimetre cihazlarına bağlayarak uçuş yaparlar. Böylece yüksek irtifalarda herkesin altimetresinin doğru göstermesini sağlanır. Fakat alçalmalarda geçiş irtifalarının altına inen tüm hava araçları LOKAL altimetrik değeri cihazlarına bağlarlar.

 

İşin sorun olan kısmı şudur ki; ülkeler FARKLI altimetre birimleri kullanabilmektedir. Örneğin Kuzey Amerika'da altimetreler "Inches of Mercury (In)" cinsinden verilirken dünyanın birçok bölgesinde, altimetreler "milibar (mb) veya Hektopaskal (hPa)" cinsinden kalibre edilir. Rusya, Çin ve Moğolistan'da, altimetreler "milimetre (MM) civa" olarak verilir. Batı'daki klasik altimetreler MM ayarını kullanamaz ve altimetrik basınç değeri Mb / hPa ayarı olarak alınmalıdır.

 

Örneğin Avrupa'da uçan Kuzey Amerikalı pilota, altimetre değeri Mb (milibar) veya hPa  (hektopaskal) cinsinden verilir ve pilot bu altimetrik basınç değerini altimetresinde uygun şekilde ayarlamak zorundadır ki uçağının altimetresinin standart konumu Avrupa’dakilerden farklıdır. ATC tarafından verilen altimetre değeri 995 Mb hatalı bir şekilde selektörüne yanlışlıkla 29.95 olarak girilir ki yapılan en fazla hatadır. Bu hata altimetrede birkaç yüz feet’lik hatalı okumaya sebep olur. Böylece farkında olmadan ve istemeden bir CFIT kazası için gerekli hata yapılmış olur.

 

Başka bir altimetre sorunu, Rusya, Moğolistan ve Çin'in bir bölümünde görülür. Bu bölgelerde uçuş irtifalarını belirlemek için “metre” kullanılır. Batıda ise “In veya Mb/hPa” değerleri ile belirlenmiş irtifalarda “feet” kullanılarak uçuş seviyeleri belirlenir. Bu bölgelerde uçarken batılı uçuş ekipleri de kendi altimetrelerini uygun yükseklikte uçmak için metre cinsinden ayarlamalıdır.

 

Dünyanın değişik bölgelerindeki geçiş irtifaları (TA) ve geçiş seviyeleri (TL) farklılıkları da bir başka altimetre hatasına neden olabilmektedir. ABD veya Kanada’da TA ve TL normalde aynı irtifadır; (18.000 feet MSL veya FL180). Dünyanın birçok meydanında geçiş yükseklikleri hem ülkeye hem de hava alanına göre değişir. TA bir yerde 5000 feet iken başka bir yerde 9000 feet olabilmektedir. Uçuş ekibinin ayrılış prosedürleri ile işba olduğu durumlarda yer seviyesine yakın olarak tespit edilmiş “geçiş irtifaları” kolaylıkla kaçırılabilmektedir. Uçuş ekipleri alçalışta en geç geçiş seviyesi (TL) geçilirken, lokal altimetre ayarını yapmış olmalıdırlar. Çoğu ülke altimetre ayarlarının yapılacağı 500-1000 feet’lik bir geçiş katmanına sahiptir. Yaklaşmalar sırasında dikkat dağıtıcı unsurlar veya acelecilik nedeniyle ekip uygun lokal altimetre yerine standart altimetrik basıncı kullanarak yaklaşır. Bu da CFIT tipi kazaların bir başka elemanıdır.

 

Yaklaşmakta olduğunuz meydandaki sıcaklık önemli miktarda standardın altına düşerse bir başka altimetre hatası meydana gelebilir. Hava sıcaklığı düştükçe hava sıkışır ve bu nedenle yayınlanmış irtifa sizi emniyetli bir irtifa kleransının çok altında uçurabilir. Bu gibi durumlarda “Cold Temperature Adjustment Chart”ları kullanarak planlanan yaklaşmanın başında, ortasında ve son safhasındaki basılı irtifalar düzeltilmelidir. Örneğin yaklaşma başlangıç irtifası pistten 5000 feet yukarıda bir noktaya uçarken ve -55 C derece sıcaklık rapor edilmişse basılı ilk yaklaşma irtifasına düzeltme faktörü 1500 feet’a kadar çıkabilir.

 

CFIT kazalarını azaltmak için neler yapılabilir?

 

Kontrollü uçuşta yere çarpma kazaları, her yıl beşi büyük ticari jet uçağı olmak üzere ortalama 30 uçağın başına gelmektedir. 1987-1996 yılları arasındaki 10 yıllık bir dönemde tüm dünyadaki hava yollarındaki ölümlü kazalar içinde CFIT kazaları en yüksek orandadır.

 

Genel olarak, CFIT kazalarını azaltacak iki farklı çözüm yöntemi mevcuttur; Birincisi uçak üreticilerine önleyici teknolojik sistemler geliştirmelerini tavsiye etmek. İkincisi ise uçuş ekiplerine daha iyi eğitimler tavsiye etmektir. Gerçek şu ki hiçbir yaklaşım tek başına başarılı olamaz.

 

Araştırmalara göre külli kaza-kırımların %60-80inde insan faktörünün türevi hatalar mevcuttur. Eğitim bütçelerinin % 95i simülatör eğitimlerine harcanmasına rağmen CFIT kazaları hala devam ediyor. Niçin?

 

Yukarıda bahsettiğimiz gibi Karar verme, Durumsal farkındalık, İletişim kazaları ve Standart Operasyon Usullerinin uygun şekilde uygulanmaması CFIT kazalarının çoğunluğunun sebebidir.

 

Çözüm; CFIT kazalarına dengeli bir yaklaşım ile olacaktır. İşletmeler uçaklarını en son sistem arazi veya engel kaçınma sistemleri ile donatmakla kalmayıp aynı zamanda bütçeden pilotların prosedürler, farkındalıklar, iltişim hataları, uygun CRM tekniklerini kullanma, uygun altimetre ayar usulleri ve araziden kaçınma sistemlerinin kullanımı ile ilgili eğitimlere de para harcamak için gayret göstermeleri gereklidir.

 

SONUÇ ve TEKLİFLER

 

  1. Her pilot yılda en az bir kere, bazı şirketlerde altı ayda bir yıllık tazeleme eğitimi almaktadır. Bir yıl boyunca uçuşta hiçbir anormal durum yaşamayan bir pilotun yaklaşık bir hafta içerisinde tüm dersleri takip ederek sınavı geçmesi ve girilen iki günlük simülatör eğitiminden başarılı olarak çıkması lisansının yenilenmesi için yeterli olmaktadır. Fakat pilotların görmeleri gereken acil durum eğitimleri o kadar çoktur ki hepsini iki günlük simülatör eğitiminde vermek mümkün değildir. Bu nedenle 4 senede tüm konuları işleyebilecekleri bir müfredat takip edilir. Mesela denize/suya acil iniş eğitimine 4 senede bir kez sıra gelir. Hal böyleyken CFIT kazalarına karşı verilmesi gereken eğitimlere ne zaman sıra gelecektir! PİLOTLAR AYDA BİR KERE, SADECE EĞİTİM VE EGZERSİZ MAKSADIYLA, SİMÜLATÖR EĞİTİMİNE GİREREK, BELİRLENMİŞ EN FAZLA BİRKAÇ ACİL DURUM SENARYOSUNUN EĞİTİMİNİ YAPMALIDIR!

 

  1. CFIT kaza sebepleri yapılan istatistik çalışmalar ve kaza araştırma raporları ile oldukça açık ve net olarak ortada durmaktadır. Genel olarak durumsal farkındalık, pozisyon ve irtifa farkındalığı, altimetre hataları, araziden kaçınma usullerinde yetersizlik, standart usullere uygun davranmamak başlıkları altında toplanan kaza sebepleri ile ilgili günümüz koşullarında pilotlara eğitim ve hatırlatmalar sağlanabilecek materyaller geliştirilmelidir. PİLOTLARIN YILLIK TAZELEME EĞİTİMLERİ, BÜTÜN BİR SENEYE YAYILMALI, CFIT VB. GEREKLİ TÜM KONULAR İŞLENECEK ŞEKİLDE HER AY, HER HAFTA GEREKİRSE ONLINE KISA VE SPOT EĞİTİMLERLE TAZE KALMALARI SAĞLANMALIDIR!

 

  1. Eğitim ve öğretimin bütünlük içerisinde sistematik olarak ele alınmadığı, bilimsel verilerle işlenmediği, günümüz insanına ulaşabilecek formatta verilemediği bir ortamdan verimlik beklenmesi hayaldir. EĞİTİCİ PİLOTLARIN, CFIT DAHİL BENZERİ KONULARDA AKADEMİK ÇALIŞMALAR YAPMASI, GELİŞTİRMESİ VE SUNMASI TEŞVİK EDİLMELİ YA DA UÇUŞ EMNİYET CFIT ALANINDA UZMAN KİŞİLERDEN PİLOTLAR İÇİN SEMİNERLER ALINARAK FAYDALANILMALIDIR!

  1. Kontrollü Uçuşta Araziye Çarpma kazalarına katkıda bulunan faktörler ARTARAK devam edecektir. Proaktif yaklaşımlar ancak tecrübelerden kaynaklanan aksiyonlar üretebilir. Gelişen teknoloji ile birlikte yeni kaza faktörlerini tespit edecek bir dedektör ne olabilir? UÇUŞTA CFIT TEHDİTLERİ TESPİT ETME VE ÖNLEME PROSEDÜRLERİ GELİŞTİRME PROGRAMI UÇUŞ İŞLETMELERİN, UÇUŞ EMNİYET DEPARTMANLARININ BÜNYESİNE DAHİL EDİLMELİDİR!

 

  1. Ulaştırmadan sorumlu Bakanlık, SHGM, DHMİ koordinasyonu ile gerekli çalışmalar yapılarak Uluslararası havacılık kurum ve kuruluşlarına öncelikle aktif katılım sağlanmalı ve sonrasında CFIT kazalarına sebep olan bölgesel farklılıkların giderilmesi için sonuç alıcı çalışmalar ortaya konulmalıdır. TÜM HAVA SAHALARINDA, ORTAK DİL OLAN İNGİLİZCE HAVACILIK TERMİNOLOJİSİNDEKİ, ALTİMETRE BİRİM VE AYAR USULLERİNDEKİ, İRTİFA BİRİMLERİNDEKİ, YAKLAŞMA VE ALÇALMA KOLAYLIKLARINDAKİ FARKLILIKLARIN KALDIRILMASI İÇİN BİLİMSEL GEREKÇELERİ HAZIRLANARAK TEKLİFLERDE BULUNULMALIDIR.

 

  1. Hassas Yaklaşmalarda Uçağın süzülüş hattı hem yanal hem de dikey tam olarak elektronik teçhizatla desteklenir, buna mukabil CFIT kazalarının en çok meydana geldiği “Hassas Olmayan Yaklaşmalarda” özellikle uçağın dikey süzülüş profili GPS vb teçhizatlarla veya uçağın alçalma oranının manuel olarak kontrol edilmesi ile sağlanır. Senelerdir kullanılan en hassas yaklaşma teçhizatı ve şekli ILS denilen alçalma sistemleridir. TÜRKİYE’NİN TÜM MEYDANLARININ MÜMKÜN OLAN TÜM PİSTLERİNE ILS HASSAS YAKLAŞMA SİSTEMİ TEMİN VE TESİS EDİLMELİDİR.

 

  1. En azından kendi meydanlarımızda Meteoroloji, Yer S/S Sistemi arızalar, S/S Yardımcıları, Zayıf Görüş/IMC, Arazi/Engeller gibi Çevresel Tehditler, Uçuş ekibinin kontrolü dışındaki olaylar, güvenlik marjını sağlamak için çok iyi kontrol edilmeli ve yönetilmelidir. TÜRKİYE’NİN RADAR KAPLAMA ALANINDA ÖLÜ BÖLGELER OLMAMASI İÇİN VE TÜM HAVA SAHAMIZDAKİ METEOROLOJİK OLUŞUMLARI GÖREBİLECEK AWACS BENZERİ İNSANSIZ HAVA ARAÇLARINDAN VE MİLLİ UYDULARDAN FAYDALANILMALIDIR!

 

  1. Uçak Arızası,  Oto-pilot / FMS, Aviyonik / Uçuş Aleti, Bakım olayları, Operasyon baskısı    gibi Havayolu Tehditleri gibi Uçuş ekibinin kontrolü dışındaki olaylar, güvenlik marjını sağlamak için yönetilmelidir. TÜM KAMU KURUM VE KURULUŞLARINDAKİ ASKERİ HELKOPTER VE UÇAKLAR DA DAHİL OLMAK ÜZERE CFIT KAZALARINI ÖNLEMEK ÜZERE GELİŞTİRİLMİŞ GPWS, EGPWS, TCAS, ACAS VB. KENDİNİ KANITLAMIŞ TEÇHİZATLAR, TÜM HAVA ARAÇLARINDA ZORUNLU HALE GETİRİLMELİDİR!

 

  1. Havacılık düzenlemeleri ve gözetimi, teknoloji ve teçhizat yönetimi, emniyet yönetimi, uçuş operasyonlarının standardizasyonu ve eğitim sistemleri konularındaki eksiklikler CFIT kazalarını önleyici bariyerler olarak ele alınmalıdır. ÜLKEMİZİN KAMU, ÖZEL FARKETMEKSİZİN HAVA ARACI OPERASYONLARINDA STANDARLIK SAĞLAYACAK BİR KONTROL MEKANİZMASININ ETKİNLEŞTİRİLMELİDİR. HAVACILIK OPERASYONLARININ HİÇBİRİ KURAL VE DENETLEME DIŞINDA KALMAMALIDIR.

 

Evet yazımızın başında da ifade ettiğimiz gibi CFIT kazaları ile mücadele etmek maksadıyla yıllardır birçok farklı çalışma yapıldı, eğitimler verildi ve kitaplar yazıldı. Hiçbiri soruna kesin ve sürekli bir çözüm getiremedi! ÇÜNKÜ kazalardaki insan faktörünü azaltmak işin en zor yanı olmaya devam etmektedir. İşte bu nedenle ve tüm bunların yanında; her pilotun kullandığı hava aracının sistemlerini ve kendisine sağlayacağı operasyonel hayati imkanları çok iyi bilmesi zaruridir ve hayati öneme sahiptir. Önemli olan bu işi sadece pilota bırakmamak, sistem olarak her anlamda onun yanında olmaktır. Hepimize iyi uçuşlar…

 

Kaynaklar :

  1. https://www.iata.org/whatwedo/safety/Documents/CFIT-Report-1st-Ed-2015.pdf
  2. US Department of Transportation FAA, Advisory Circular, CFIT Awareness, 4/1/03, No:61-134.
  3. Uluslararası Hava Taşımacılığı Birliği IATA, Controlled Flight Into Terrain Accident Analysis Report 2014-2014.
  4. Flight Safety Foundation, CFIT Checklist, Evaluate the risk and take action.
  5. https://bizimkokpit.com/index.php/2017/03/06/ucus-ekipleri-ve-duygusal-zeka-2/
 
   


KONTROLLÜ UÇUŞTA YERE ÇARPMA