Kategoriler: Dergi,
Alt Kategoriler: Mayıs,

Havacılık bugün dünyadaki en güvenli ulaşım türleri arasında yer alsa da, kazalar hala yaşanmaktadır. Kazaları daha da azaltmak ve güvenliği artırmak için, havacılık camiası tarafından proaktif yaklaşımlar benimsenmelidir. Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (ICAO), tüm üye devletlerinin havacılık endüstrilerinde Emniyet Yönetim Sistemi (SMS - Safety Management System) programları uygulamasını zorunlu kılmıştır. Amerika Birleşik Devletleri, Avustralya, Kanada, İngiltere, Avrupa Birliği üyeleri ve Yeni Zelanda gibi bazı ülkeler yıllardır Emniyet Yönetim Sistemi ile meşgul olsalar da, birçok bölgede hala yeterli seviyede değildir.

 

Dünya tarihinde ilk uçak kazası inceleme raporu, 1908 yılında ABD Ordusu Birinci Teğmen Frank Lahm tarafından hazırlanmıştır. 17 Temmuz 1908'de ABD Ordusu Birinci Teğmen Thomas Selfridge, Wright Kardeşlerden biri olan Orville Wright'ın yardımcı pilot olduğu bir uçak kazasında öldü. Bu kazanın ardından hazırlanan belge, havacılık tarihindeki ilk uçak kaza raporu oldu. Kazanın ardından ilk uçak kaza araştırması ve raporunun yazımı başlatılmış ve nihai rapor 7 ay sonra 19 Şubat 1909'da tamamlanmıştır.

 

19 Mayıs 1908'de New York üzerinde Wright Brothers ile işbirliği içinde tasarlanan ve White Wing adlı uçaklarla yapılan uçuşta Orville Wright ve Thomas Selfridge, 100 fit (30 metre) yüksekliğe kadar uçmayı başardı. Aynı yılın Temmuz ayında, yukarıda bahsedilen talihsiz kaza, yardımcı pilot Orville Wright ve pilot Thomas Selfridge'in ABD Ordusu himayesinde Fort Myer, Virginia'da bir test uçuşu sırasında gerçekleşti. Uçağın kırılan pervanesi, uçağı kontrol etmeyi imkansız hale getirdi ve bu nedenle uçak, 75 fit (23 metre) yükseklikten yere düştü. Orville Wright, ağır şekilde yaralanmış olmasına rağmen kazadan kurtulurken, Thomas Selfridge hayatını kaybetti. Havacılık tarihinde bu, motorlu bir hava aracı ile gerçekleştirilen bir uçuşla ilişkili ilk ölümdü (First Flight Society.)

 

Hava kazası incelemeleri için usul ve kurallar ilk olarak 1928'de ABD Ulusal Havacılık Danışma Komitesi (NACA) tarafından ortaya konmuştur. Komite, hava kazası müfettişlerinin, kazanın meydana gelmesinin sebeplerini belirlemek ve paylaştırmak için kazanın acil ve altında yatan faktörleri göz önünde bulundurmasını istediler. Nedensel faktörleri genel kusurlarına göre ağırlıklandıran bir kredi sistemi uygulamaya konuldu - örneğin, bu derecelendirme sistemine göre, bir kazanın nedenleri analizde pilot hatası (%80), hava koşulları (%10) ve teknik hata (%10) olarak kategorize edilebilirdi. (Yeni Zelanda Hava Yolları Pilotları Birliği).

 

1944'te Chicago Konvansiyonu'nda uluslararası havacılığın ele alınması için tasarlanan kurallar dizisi, ICAO (Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü) Uçak Kazası Araştırma Bölümü tarafından 1946'dan 1947'ye kadar 'Standartlar ve Önerilen Uygulamalar' olarak geliştirilmiştir. Bu standartlar ve önerilen uygulamalar daha sonra ICAO Annex 13 oldu.

ICAO Ek-13’ün ana odağı, 1928'deki ABD Ulusal Havacılık Danışma Komitesi'nin odak noktasından farklıydı: artık bir uçak kazasında hata ve paylaştırma suçunu bulmak değil, endüstrideki katılımcıların (pilotlar, bakım sistemi, uçak üreticileri ve düzenleyici kurumlar) hatalarından ders almalarıydı.

 

ICAO Ek-13’e göre Kaza Araştırma/Soruşturmanın tarifi şöyledir; “Kazaların önlenmesi amacıyla gerçekleştirilen, bilgilerin toplanmasını ve analiz edilmesini, sonuçların çıkarılmasını, nedenlerin belirlenmesini ve uygun olduğunda güvenlik tavsiyelerinin yapılmasını içeren bir süreçtir.” Keza Araştırmanın Amacı; “Bir kaza veya olayın soruşturulmasının tek amacı, kazaların ve olayların önlenmesidir. Bu faaliyetin amacı suçu veya sorumluluğu paylaştırmak değildir.” şeklinde ifade edilmektedir.

 

Türkiye Cumhuriyeti’nde KAZA ve KIRIMLAR “Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı” tarafından Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü “SİVİL HAVA-ARAÇ KAZALARI SORUŞTURMA YÖNETMELİĞİ” (SHY–13) kapsamında değerlendirilir ve araştırılır.

 

Bir hava aracı kazası veya olayının uluslararası düzeyde soruşturulmasının temel amacı; kaza ve olayların sebeplerinin ortaya çıkarılarak hava araçları kazalarının meydana gelmesini önlemektir.

 

Ulaştırma ve Altyapı Bakanlığı’nın Kazalar ile İlgili Görevleri SHY-13 MADE10’da açıklanmaktadır;

 

Ulaştırma ve Altyapı Bakanlığı, Sivil Havacılık Ünitelerinin hava - araç kazaları ile ilgili görevleri şunlardır:

 

  1. Hava - aracı kazaları konusunda yapılacak işlemleri alınacak önlemleri uygulanacak usulleri tespit etmek, konu ile ilgili formları yayınlamak ve uygulamanın kontrolünü yapmak,

  2. Türkiye hükümranlık sahasında meydana gelen yerli ve yabancı tescilli sivil hava - araçları kazalarına yapılacak işlemleri tespit etmek,

  3. Yabancı ve uluslararası sahalarda meydana gelen Türk tescilli hava - araçları kazaların yapılacak işlemleri tespit etmek,

  4. Gelen kaza haberlerini inceleyerek, Bakanlık soruşturma kurulunun kaza mahalline gönderilip gönderilmeyeceğini, kazanın ait olduğu kurum, kuruluş, gerçek ve tüzel kişilere bildirmek,

  5. Kaza mahalline gidilecek ise kaza soruşturma kurulunu teşkil etmek,

  6. Kaza geçiren hava - aracının ait olduğu işletmeciden gelen kaza raporlarının tetkikini yaparak, uçuş emniyetinin sağlanması için gerekli işlemlerin yapılmasını istemek ve tavsiyelerde bulunmak,

  7. Bulgu ve nihai raporları hazırlatmak ve dağıtımını yapmak,

 

Kaza Soruşturma Kurulu: Ulaştırma Bakanlığı, havacılık alanında uzman kişilerden seçilecek bir kurulu, kazanın soruşturulması için görevlendirir. Bu kurul kazanın nedenlerini ve oluş şeklini açıklığa kavuşturmak ve sivil havacılıkta can ve mal güvenliğinin sağlanması bakımından kazaların tekrarına engel olmak amacı ile hava araç kazalarının ayrıntılı inceleme ve soruşturmasını yapar. Soruşturma Kurulu, soruşturmanın yürütülmesinde bağımsız hareket eder ve yetkisi hiçbir şekilde sınırlanmaz. Soruşturma Kurulunun konu ile ilgili çalışmalarına, bütün yetkililer gerekli kolaylığı göstermek ve yardımı yapmakla yükümlüdürler. Soruşturmanın selameti, en kısa zamanında ve doğru olarak neticelendirilmesi bakımından, soruşturma kurulunun yetkisine müdahale edilemez. Soruşturma Kurulu Başkanı, lüzum gördüğü hallerde otopsi yapılmasını isteyebilir.

 

Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü “ICAO Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation Aircraft Accident and Incident Investigation yayını “Hava Aracı Kaza ve Olayların Araştırılmasını” düzenleyen uluslararası genel yayındır. 

 

ICAO Annex13 KAZA tanımı ise şöyledir;

 

Kaza: Herhangi bir kişinin uçağa uçma niyetiyle binmesi ile tüm bu kişilerin indiği zaman arasında meydana gelen bir hava taşıtının çalışmasıyla ilişkili bir olay olup, bu olayda:

  1. Bir kişi aşağıdaki nedenlerle ölümcül veya ciddi şekilde yaralanır:

  • Uçakta olmak veya

  • Uçaktan ayrılmış parçalar da dahil olmak üzere uçağın herhangi bir kısmıyla doğrudan temas, veya

  • jet blast'a doğrudan maruz kalma,

Yaralanmaların doğal nedenlerden kaynaklandığı, kendi kendine veya başka kişilerce meydana geldiği durumlar veya yaralanmaların normalde yolcular ve mürettebat için uygun olan alanların dışında saklanan kaçak yolcular için olduğu durumlar hariç; veya

  1. Hava aracı aşağıdaki durumlarda hasar veya yapısal arızayı sürdürür:

  • Uçağın yapısal mukavemetini, performansını veya uçuş özelliklerini olumsuz etkilemesi ve

  • Normalde etkilenen bileşenin büyük ölçüde onarılmasını veya değiştirilmesini gerektirir,

Hasar motor, kaportaları veya aksesuarlarıyla sınırlı olduğunda motor arızası veya hasarı hariç; veya pervaneler, kanat uçları, antenler, lastikler, frenler, kaportalar, küçük ezikler veya uçak kaplamasındaki delinme delikleriyle sınırlı hasar için; veya

  1. Uçak kayıp veya tamamen erişilemez durumda.

Not 1.— Yalnızca istatistiksel tekdüzelik için, kaza tarihinden itibaren otuz gün içinde ölümle sonuçlanan bir yaralanma, ICAO tarafından ölümcül yaralanma olarak sınıflandırılır.

Not 2.— Resmi arama sona erdiğinde ve enkazın yeri tespit edilmediğinde bir uçağın kayıp olduğu kabul edilir.

OLAY: Bir uçağın operasyonuyla ilişkili, operasyonun emniyetini etkileyen veya etkileyebilecek bir kaza dışında olay.

Not 3.— Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü'nün kaza önleme çalışmaları için temel ilgi alanına giren olay türleri, Kaza / Olay Raporlama El Kitabında (Doc 9156) listelenmektedir.

 

Araştırma: Kazaların önlenmesi amacıyla gerçekleştirilen, bilgilerin toplanmasını ve analiz edilmesini, sonuçların çıkarılmasını, nedenlerin belirlenmesini ve uygun olduğunda güvenlik tavsiyelerinin yapılmasını içeren bir süreç.

 

Ön rapor: Soruşturmanın erken aşamalarında elde edilen verilerin hızlı bir şekilde yayılması için kullanılan iletişim.

 

Hava - aracı kazalarının sebep faktörleri, pilotaj, malzeme, idari ve diğer faktörler olmak üzere dört (4) sınıf olarak belirlenir.

 

Pilotaj faktörü ise aşağıda açıklanan ikinci derece olayları kapsar;

  1. Muhakeme Faktörü: Mevcut durum ve şartlara uygun olmayan ve pilot tarafından verilen yanlış karar sonucu meydana gelen Hava - aracı kazalarıdır.

  1. Kullanma Tekniği Faktörü: Hava - aracının kumanda ve sistemlerinin kullanılmasında yeteneksizlik ve çeşitli göstergelerin yanlış kıymetlendirilmesi gibi kullanma tekniği noktasından ileri gelen kazalardır.

  2. Dikkatsizlik Faktörü: Dikkatsizlik nedeniyle meydana gelen hava - aracı kazalarıdır,

  3. Bilgisizlik Faktörü: Hava - aracı ile ilgili teknik bilgi eksikliği ile Hava - aracına ait karakteristiklerdeki bilgi veya uçuş görevinin yapılışına ait bilgilerdeki eksikliklerden ileri gelen Hava aracı kazalarıdır,

  4. Disiplinsizlik Faktörü: Kanun, Yönetmelik, Yönerge ve emir esaslarını tam olarak uygulamama ve aykırı davranışlar sonucu meydana gelen hava aracı kazalarıdır.

  5. Sağlık Faktörü: Vücut yapısı, ruhi bozukluluklar ve disoryantasyon durumu gibi tıbbi yönleri ihtiva eden sebepler sonucu meydana gelen hava aracı kazalarıdır.

 

Malzeme Faktö

Malzemenin yorulması, bozulması, kendi kendine kırılması yapım yetersizliği ile hava - aracının bölümleri, aksesuarları, teçhizatları ve diğer parçalarında hiçbir kimsenin kusuru bulunmayan teknik sebepler sonucu meydana gelen kazalardır.

 

Bakım Faktö

Hava -aracının teknik el kitaplarına göre yapılmayan hatalı bakım, onarım, arıza giderme, revizyon, normal bakım, kontrol ve tadilat işlemleri sonunda meydana gelen kazalardır.

 

İdari Faktör

İdari faktör aşağıda açıklanan tali sınıfları kapsar;

a. Sevk ve İdari Faktör: Mevcut durum ve şartlar ile görevin özelliklerine uygun olarak personel ve malzemenin kullanılmaması, gerekli önlemlerin alınamaması, yerde ve uçuşta kontrol görevinin tam olarak yapılamaması sonucunda meydana gelen kazalardır.

b. İdari disiplinsizlik faktörü: Sevk ve idari kademesine mevcut esasların uygulanamaması veya eksik, uygulanması sonucunda meydana gelen kazalardır.

 

Diğer Faktörler

Pilotaj, malzeme, bakım ve idari faktörler dışındaki sebeplerle meydana gelen kazalardır. Kuş çarpması, FOD (yabancı madde hasarı) tesiri, seyrüsefer yardımcılarının arızalanması meteorolojik nedenler ve benzeri faktörlerle "Diğer faktör" olarak değerlendirilir.

 

Hava Aracı Kazalarında Nihai Rapor

Soruşturma yapan devletin sorumluluğundadır. Kazanın meydana geldiği devletin “Soruşturma Kurulu” yönergedeki format'a (ICAO Ek-13) uygun olarak Nihai Rapor'u hazırlar. Kaza soruşturmasına diğer devletlerden yetkili temsilci iştirak etmişse raporu o devlete gönderir. Bu devletin görüşünü aldıktan sonra, raporu son şekline getirir. 60 gün içinde bu devletten bir cevap gelmezse, kendi hazırlayacağı rapor Nihai Rapor olur.

 

T.C. Ulaştırma ve Altyapı Bakanlığı bünyesindeki Hava Aracı - Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı direkt olarak Ulaştırma Bakanına bağlı olarak çalışır. Türkiye’de Nihai Rapor hazırlamaktan başkanlık “Araştırma ve İnceleme Kurulu” sorumludur.

 

2920 Numaralı Türk Sivil Havacılık Kanunu Madde 14 – (Değişik: 23/1/2008-5728/429 md.)’e göre Kaza Araştırma ve İnceleme Raporu Araştırma ve İnceleme Kurulu; tespit ettiği hususları, vardığı sonucu, tekrarlara engel olunması bakımından alınmasını uygun bulduğu önlemleri, önerileri ile birlikte ayrıntılı ve gerekçeli bir rapor hâlinde Ulaştırma Bakanlığı’na verir. Raporda yer alan hususlara kısmen veya tamamen katılmayan üyeler, kişisel görüşlerini ek bir raporda belirtebilirler. Ulaştırma Bakanlığı raporun bir suretini ilgililere verir ve raporun tekemmül etmiş olduğunu Resmi Gazete ile üçüncü şahıslara duyurur. Resmi Gazete ile yapılan duyuruda raporun ilgililerce nerede ve ne suretle incelenebileceği belirtilir. Rapor, gerektiğinde kısmen veya tamamen uygun bulunacak vasıtalar ile yayınlanır. Ancak, meydana gelen kaza ile ilgili olarak soruşturma başlatılması hâlinde, Ulaştırma Bakanlığı hazırlanan raporun bir örneğini yapılan soruşturma veya kovuşturma kapsamında değerlendirilmek üzere, sadece ilgili Cumhuriyet başsavcılığına verir.

 

Havacılıkta KAZA veya OLAY olunca medyadaki gelişmeler…

 

Havacılık sektöründe meydana gelen kaza ve olayların hemen akabinde birçok medya kuruluşu eline kamerayı mikrofonu kaptığı gibi olay yerinde soluğu alır. Hatta görgü tanıklarının cep telefonlarından çekilen görüntüler de dahil edilerek kaza hakkında mümkün olan her türlü görsel materyal servis edilir.

 

Anında ortaya çıkan havacılık uzmanları iletişim kanalları tarafından kapışılır ve hemen kaza ve olay hakkında yorumlar değerlendirmeler başlar. Havacılık konusunda bir şekilde kenarından da ilgili olsa elde mevcut havacılık uzmanına işler kalır. Hatta bazen havacılıktan anlayan insanların ağzını açıkta bırakacak yetersiz bilgi ile yapılan eksik ve yanlış yorumlar insanı hayrete düşürür.

 

Bir üniversitenin havacılık bölümünde öğretim görevlisi bir akademisyen konunun jargonlarını bile tam olarak kullanamazken halkın önüne itilmekte, insanlar da isminin önündeki titre bakarak yorumlarını büyük bir dikkatle dinlemektedirler.

 

Tüm bunların bir düzene girmesi gerekir. Havacılık kazaları eksik bilgili kimselerin rastgele konuşabilecekleri konular değildir. Öncelikle tüm haber kanallarına bu işle ilgili profesyonel akredite kimseleri konuşturabilecekleri konusuna bir düzenleme getirilmelidir.

 

Çünkü; havacılık kaza ve olaylarında o kadar çok görünen ve görünmeyen parametre devrededir ki bunların tamamının gerçekten titizlikle ve teknik olarak değerlendirilmesi aylar süren “Kaza Kırım Heyeti Araştırmasını” gerektirir. Bu konuyu netleştirmek adına bazı kazaların oluş tarihleri ile nihai raporlarının yayınlanma tarihlerine aşağıdaki tablodan şöyle bir göz atmak yerinde olacaktır.

 

Hava Aracı Kazaları Olay Tarihi ile Nihai Rapor arasında Geçen Süre Tablosu

 

Kaza

Kaza Tarihi

Nihai Rapor

Tarihi

Geçen Süre

(AY)

1

17 Temmuz 1908'de ABD Ordusu Birinci Teğmen Thomas Selfridge, Wright Kardeşlerden biri olan Orville Wright'ın yardımcı pilotu olduğu bir uçak kazasında öldü. Bu kazanın ardından hazırlanan belge, havacılık tarihindeki ilk uçak kaza raporu oldu.

17.07.1908

19.02.1909

7

2

Başaran Holding, Bombardier Challenger 604 iş jeti kazası

11.03.2018

02.09.2021

41

3

Japan Airlines Flight 123, B747SR-46

12.08.1985

19.06.1987

22

4

Malaysia Airlines Flight 17, B777-200ER

17.07.2014

13.10.2015

14

5

Emirates Airlines Flight 521, B777-300

03.08.2016

06.02.2020

42

6

Continental Airlines Flight 1404, B737-524

20.12.2008

13.07.2010

18

7

ALASKA Airlines MD-83, SEATTLE

12.02.2009

02.02.2010

11

8

Hapag Lloyd Flight 3378, A310

12.07.2000

21.03.2006

68

9

Air Transat Flight 236, A330

24.08.2001

18.10.2004

37

10

Continental Airlines Flight 1404, B737-500

20.11.2008

13.07.2010

19

11

Colgan Air Flight 3407, Bombardier DHC-8-Q400

12.02.2009

02.02.2010

11

12

Lion Air Flight 904, B737-800

13.04.2013

13.04.2014

12

13

Japan Airlines Flight B777-200

31.03.2012

18.11.2014

31

14

Pegasus Airlines Flight 2193, B737-800

05.02.2020

02.09.2021

18

15

Pegasus Airlines Flight 8622, B737-86J

14.01.2018

Araştırılıyor

 

16

Atlasjet Airlines Flight 4203, MD-83

30.11.2007

01.11.2008

11

17

Turkish Airlines Flight 634, Avro RJ100

08.01.2003

05.10.2004

20

18

Turkish Airlines Flight 1951, B737-800

25.02.2009

06.05.2010

14

19

Emniyet Gn.Md.lüğü, Super King Air 350i

15.07.2020

Araştırılıyor

 

20

British Airways Flight 38, B777-200

17.01.2008

09.02.2010

24

21

BirgenAir Flight 301, B757

06.02.1996

25.10.1996

8

22

Korean Air Flight 801, B747

06.08.1997

13.01.2000

29

23

Helios Airways Flight 522, B737-300

14.08.2005

01.11.2006

14

24

Avianca Flight 052, B707

25.01.1990

30.09.1991

20

25

Asiana Airlines Flight 214, B777-200

06.06.2013

24.06.2014

12

26

Qantas Flight 32, A380

04.11.2010

27.06.2013

31

27

Air France Flight 447, A330-203

01.06.2009

29.06.2011

24

28

Air Florida Flight 90, B737-222

13.01.1982

10.08.1982

6

29

Air France Flight 358, A340-313

02.08.2005

01.01.2007

16

30

Air Canada Flight 143, B767-233

23.06.1983

01.04.1985

21

31

Alaska Airlines Flight 261, MD-83

31.01.2000

30.11.2002

34

32

Pakistan Intl. Airlines Flight 8303, A320

22.05.2020

Araştırılıyor

 

33

Island Express Helicopter Inc. Sikorsky S-76B, Rapid descent into terrain, Calabas, California

26.01.2020

09.02.2021

12

34

Turkish Airlines Flight 6491

16.01.2017

02.02.2020

36

35

American Airlines Flight 383, B767-323

28.10.2016

30.01.2018

15

 

Kaza yapan pilotları ve hava yolu şirketlerini ön yargılı olarak suçlamayın. Bir kazanın oluşmasına birbirini takip eden çok fazla hata zinciri neden olur. Zincirin en son halkasında pilotların olması normaldir. Uçağın tasarımı, üretimi, teknik bakımı, operasyonu, ülkelerin sivil havacılık kültürü, sivil havacılık kural ve kaidelerinin güncelliği, havayolu şirketlerinin büyüme politikası ve ciddiyeti, yönetim kademesindeki yöneticilerin vizyonu, emniyet ve denetleme sisteminin etkinliği, pilot seçim kriterleri (uygun insanın mesleğe alımı) teknik, bakım, uçuş ve hava yolu ekiplerinin aldıkları eğitimlerin uygunluğu ve kalitesi, ekiplerin tecrübesi, uygulanan mesai ve çalışma şartları, ekiplerin konakladıkları otellerin dinlenmeye uygunluğu, uzun uçuşlardaki saat farklarının getirdiği zihinsel ve bedensel yorgunluk, hava trafik yönetimi ve bu amaçla kullanılan radar ağı, havalimanlarının alt ve üst yapısının uygunluğu, hava trafik yoğunluğu, aletli yaklaşma sistemlerinin hassaslığı ve hava şartlarına kadar yüzlerce faktör bir kazanın oluşumuna az veya çok neden olabilir.” 

 

Malum hedefi olmayan nereye gider? Nasıl gider? Gidebilir mi?

 

Kaptan Pilot İlyas YILMAZ’ın kesinlikle hemfikir olduğum görüşlerini benimkilerle birleştirince aşağıdaki değerlendirmeler ortaya çıkmaktadır;

 

Başsağlığı mesajlarından canımız sıkılıyor. “Allah rahmet etsin, mekanları cennet olsun” diye mesajımızı attık mı, hele bir de gözü yaşlı fotoğraflar yapıştırdık mı vicdanlarımız rahatlıyor, dolayısıyla tüm insan olma sorumluluğumuzdan kurtulmuş oluyor ve bir anda tekrar “unut önüne bak” moduna geçiyoruz. Emekliyim, çiftçiyim, işçiyim, başka bir birliğin komutanıyım, benim şirketimin uçağı değil, konu ile ilgisi olmayan bir siyasetçiyim veya emrimdeki insanlar ama kaza esnasında ben orada mıydım? Ben ne yapabilirim ki? diyebilirsiniz. Peki, bu kazalarda toplum veya en azından bilinçli şuurlu bir fert olarak bizim hiç kabahatimiz yok mu?

 

Yeni değil, yıllardan bu yana gördüğümüz, duyduğumuz veya okuduğumuz kazaların ışığında son helikopter kazası neden olmuş olabilir? diye düşünüyoruz…

 

Uçak kazaları dünyanın her yerinde özellikle son yıllarda tüm dünyada azalan trendde olsa da yaşanmaya devam ediyor. Gelişmiş, analitik düşünen yani sorgulayan ülkelerde neredeyse SIFIR’a yakın seviyelere düşmüşken, bizde ay geçmiyor ki 10’lu, 20’li, 30’lu gruplar halinde insanımızı kaybediyoruz. Kazalar hayatımızın RUTİN’i haline geldi. Olayın korkunç yanı ölen öldüğüyle kalıyor. İkinci gün hiçbir şey olmamış gibi devam ediyoruz. Maalesef hiçbir ders de çıkarmıyoruz. Nereden biliyorum acaba?

 

Türkiye’de meydana gelen bir uçak kazası sonucu, yabancı basında yapılan kaza haberine yapılan yorumlardan tokat gibiydi… Türkiye’yi bildiğim gibi Endonezya’yı da bilirim. Bu ülkelerde çok kaza olur, sebebi; KÜLTÜREL’dir. Kurallara ve standartlara uyma konusunda sistemsel sorunları vardır. Birey ön plandadır. Kıdemli pilot yanındaki yardımcı pilotun düşüncelerine önem vermez.” Herkes bildiğini okur. Trafik kazaları, maden kazaları, ekonomik veya sosyal kazaların hangisinde sistemsel yaklaşımlar ön plana konulmuş durumda? Eğri oturup doğru konuşalım. Haklılık payı yok mu?

 

Eşref Bitlis kazası veya Muhsin Yazıcıoğlu kazası veya pek çok diğer kazanın bundan hiçbir farkı yok. Aynı yolda devam ediyoruz ve aynı kazaları yaşıyoruz. Yolumuzu değiştirmedik ki farklı yere varalım, göreceksiniz başka bir olaylarda da yine aynı çınar ağacının altında buluşacağız.

 

Kazaları oluş nedenleri incelenirken bir görülen nedeni vardır bir de KÖK nedeni vardır. İlk bakışta uçak dağa çarpmış dersiniz, peki neden çarpmış? Hava durumu kötü olduğu için pilot görememiş, denilince tüm insanlar için kaza nedeni neredeyse tamamen çözümlenmiştir. Ancak konunun uzmanları olayı o noktaya taşıyan kök nedenleri inceledikten sonra kaza nedenlerini detaylı olarak açıklar. Örneğin, önünden kalkış yapan büyük uçağın motor/kanat hava akımına (vortex) giren uçak yatış yapar, yatışı düzeltmek isteyen pilot sert direksiyon kumandası verdiğinde uçak diğer tarafa yatar. İki defa daha böyle kumanda sonrası kuyruğu kopan uçak şehir üzerine düşer. Burada ilk bakışta neden olarak; öndeki uçağın kuyruk rüzgarına girme sonucu durumunu düzeltemeyen pilotun uçağı düşürmesi olarak görürüz. Ancak inceleme sonucu kök neden olarak; pilota eğitim esnasında böylesi durum karşısında sert direksiyon vermesinin eğitildiği dolayısıyla yanlış eğitimin (kök neden) sonucu kazanın olduğu ortaya çıkar.

 

Tüm uçuş eğitimi veren kamu kurum ve kuruluşları dahil özel okullar dahil uçuş eğitimine yeni başlayan pilotların, eğitimlerinin ilk haftasında mutlaka kaza raporlarını incelemeleri, benzetilmiş kaza videolarını izlemelerini tavsiye ediyorum.

 

Bitlis Tatvan'da 11 askerin şehit düştüğü helikopter kazasının ön raporuna göre, kazaya helikopterdeki bir arıza değil; kötü hava koşulları nedeniyle bir anda kaybolan görüş mesafesi neden oldu.

 

Milli Savunma Bakanlığı'ndan (MSB) yapılan açıklamaya göre, raporda yer alan kazaya dair bulgular şöyle

 

''Saat 14.30’dan itibaren ani hava değişimi ile olumsuz hava şartlarıyla karşılaşılmış, bulut içine girilmiştir. Bunun üzerine pilotlar tarafından geri dönüş kararı verilmiştir. Ancak maalesef saat 14.41’de kaza kırım meydana geldiği değerlendirilmektedir.

 

Olayın meydana gelmesinde helikopterden kaynaklanan bir neden olmadığı, helikopterin bakım faaliyetlerinin mevcut mevzuata uygun olarak zamanında ve uygun şekilde yapıldığı, helikoptere yönelik hava şartları dışında herhangi bir dış etkinin olmadığı, uçuşun son aşamasında hava koşullarının ani değişimi sonucunda ortaya çıkan olumsuz hava şartları nedeniyle helikopterin bulut içinde kalması ve bir anda yer görüş şartlarını kaybetmesi nedeniyle meydana geldiği değerlendirilmektedir.''

 

En son helikopter kazasına baktığımızda; bu kazanın kök nedeni/nedenleri ne olabilir? Bunların tamamı eksiktir demiyoruz. Düşüncelerinize genel olarak da ışık tutmaya çalışıyoruz…

 

  1. Pilotun nasıl uçacağı veya limitlerini belirleyen detaylı “Standart Uçuş Prosedürleri” dediğimiz ve günümüz sivil havacılığında; PART-A, PART-B ve PART-C denilen, emniyetli uçuşun kurallarının yazıldığı dökümanlar var mı? Pilotlara bunların eğitimi verildi mi? Bu dökümanlara pilotların uyduğu kontrol ediliyor mu? Pilotlar bu kuralları benimsemiş mi?!

  2. Pilot uçağının/helikopterinin tek karar vereni mi? Pilot; uçağın/helikopterin durumuna veya yol boyu hava durumuna baktıktan sonra; “Komutanım şartlar müsait değil, kurallarımıza göre mevcut şartlarda uçamayız.” diyebilir mi? Komutan; görev aldığı bir üst komutanına, o da bağlı olduğu Bakanına, o da üstüne “Hava şartları müsait değil, gecikme olacak belki de yarın veya önümüzdeki günlerde görev yapılabilir. Aksi halde büyük RİSK alırız.” Diyebiliyor mu? Diyemiyor mu? Tereddüt ediyor mu?

  3. Yetkili yerde çalışan bir müdür; “Başkanım, sürekli helikopter kazaları yaşıyoruz, helikopterler için düzenlenmiş emniyetli HELİKOPTER HAVAYOLLARI haritalarımız yok. Her pilot kendine göre bir yol bulmuş kafasına göre uçuyor. Kural koyma ve harita çizimi bizim görevimiz, yapalım mı?” diyebilir mi? Aklına böyle bir çözüm üretmek geliyor mu? Maalesef Türkiye üzerinde VFR Helikopter uçuş rotaları yok. Bolu dağlarında veya Doğu Anadolu’da kaza nedenlerinden biri de bu. Yazıcıoğlu’nun helikopteri Maraş kuzeyindeki dağlar arasındaki vadide kar yağışı altında ne arıyordu? Kısa yoldan giderek az yakıt harcamaya çalışan tecrübeli bir pilot; rotayı kendine göre böyle mi oluşturmuştu. Yoksa bu sadece görünen kısım mıydı? Sorumluluğu üzerinden atmak isteyen sistem; hala çözüm olarak KOMPLO teorileri ortaya atmaya devam ediyor. Evet belki de komplodur. Fakat malum “kurt puslu havayı sever”.

  4. Teknik bakım sorumlusu, “Komutanım, malum kazalar yüreğimizi yakıyor. Kazaları önlemek için pilotun önündeki araziyi gösteren navigasyon sistemini (EGPWS) helikopterlere takabilir miyiz? Sisli havalarda pilotların görev yapabilmesi için yeni teknoloji gözlük  yapılmış konuyu biz de önceliğimize alalım mı? Biliyorsunuz, yeni uçak/helikopter ile kaza oranları azalır.” diyebilir mi? Diyemez mi? Derse nasıl karşılık bulur?

  5. Sistemde; “Sayın Komutanım/bakanım, bu helikopter alınıyor ama bizim şartlarımıza (arazi yüksekliği, meteorolojik koşullar) uygun değil. Dağlık arazide bu helikopter ile operasyon yapamayız, üstelik askeri amaçlar için üretilmemiş. Almadan önce bir daha düşünemez miyiz” diyecek bir personel kaldı mı? Alınacak cevap “bu helikopter alımı siyasi bir konu, sen görevini yap ve siyasete karışma” cevabına “Komutanım onu alın da biz kullanacağız, bu hatalı karar nedeniyle operasyonda çok insan kaybederiz.” Denilecek bir ortam var mı? Yok mu?

  6. Pilot seçimi ve yetiştirilmesinde dünya standartları uygulanıyor mu? Torpil çarkı işliyor mu? Eğitim veren üniteler doldur boşalt mı? Denetleniyor mu? Kaliteye öncelik veriliyor mu? İyi eğitim vermeyen uçuş okulları sistem dışına atılabiliyor mu? Sisli karlı havada, “yer beyaz gök beyaz” illa uçacağım diyerek şartları zorlayan pilota dur diyen bir sistem yok mu? Var mı? Limitleri zorlayan pilotu yetiştiren uçuş okulu sorgulanmayacak mı? Sorgulanacak mı?

  7. Türk vatandaşları olarak her birimiz, kazalar neden oluyor? diye, yetkililere, yöneticilere sorabiliyor muyuz? Onları doğruyu yapmaları için sosyal medya da dahil kullanarak sorguluyor muyuz? Yetti artık düzeltin bu durumu diyebiliyor muyuz? Yetkilileri hukuk önüne çıkarabiliyor muyuz? Kısaca, vatandaş olarak sistemi iyiye, doğruya zorluyor muyuz? Toplumdan gelen tepkilerin tüm yöneticiler nezdinde önemli mi? Ne kadar önemli, ne derece önemli?

 

Yukarıdaki maddeler sorgulanmıyorsa; Olan, çark dönerken okun ucuna takılanlara olur. Acıyı okun ucundakiler ve yakınları hisseder. Çarkın dışında kalanlar ise taziye mesajları atmaya devam ederler. Çok üzgünüz, başımız sağolsun, geçmiş olsun, Allah bir daha yaşatmasın. Allah akıl vermiş, düşünce gücü ile donatmış, zeka ile parlatmış. Neyi neden nasıl oluyor da bir türlü çözemiyoruz… İhtiyacımız nedir? Eksiğimiz nedir?

 

saca;

“HEDEFİ BELLİ OLMAYAN UÇUŞLAR” olarak hepimiz kendimize soralım, askerimizin, pilotumuzun, varış noktamız belli mi? Ülkemizin Havacılığının geleceğini planlayan kurumlarımız var mı? Sistemde oluşan hataları düzelten yetkili üniteler kollektif ve metodolojik olarak çalışıyor mu?

 

Ey sayın ilgililer; Bunların hepsini tek başımıza başaramayız. İnsanı güçlü kılan birlikte kollektif çalışabilmesidir. Tek başımıza hiçbir şey değiliz. Birlikte çalışma için SİSTEM kurmak zorundayız. Sistemin her noktasındaki kişi kendi görevini en iyi şekilde yapacak aksi durumda değiştirilecek ve sistem tüm parçalarıyla sürekli varlığını sorgulayarak çalışmasına devam edecek.

 

YOKSA; Varış noktamızı hiçbirimiz kestiremeyiz, tıpkı her kaza öncesi umutla yola çıkanlar gibi.

 

Senelerin uçak ve biraz da helikopter pilotu olarak sesli düşünüyorum. Helikopter kazalarına dikkat edin genelde düşük görüş koşullarında siste, pusta meydana geliyor. (Sivil helikopter uçuşlarında bile... Kobe Bryant helikopter kazası bir dahaki yazımızın konusu)

 

Hem uçak hem helikopter pilotu olarak Kara Havacılıkta Afganistan dahil 3500 saat uçuş tecrübem mevcut. Bizdeki kazalarda hem devraldığımız Sivil Kültür hem Askeri Kültürün yadsınamaz faktör olduğunu düşünüyorum. Uçuş hayatım boyunca defalarca sise pusa girmeden rotamı değiştirmek, geri dönmek, altımızdaki tepelerde bir askeri karakola inmek seçeneklerini kullandım.

 

Bir seferinde benden kıdemli bir pilot ağabeyimle 1993 yılında 8. Kolordu kuryesini almak üzere Elazığ’dan tek motorlu bir uçakla Erzincan kurye seferi için Pülümür boğazına oturan puslu hava yüzünden ana meydanımız olan ELAZIĞ Hava Taburuna geri döndük. Birlikteki kıdemli pilotlarımızdan bazıları alaycı ifadelerle “ne oldu gençler geçemediniz mi Pülümür Boğazından” vs sözlerle takıldılar. Bu bile devralınan yanlış kültürün bir yansımasıydı.

 

Şimdi sadece uçak pilotu olarak 15.000 uçuş saatimiz oldu. Ayrıca toplamda 500 saat kadar helikopter uçuşumuz mevcut. Günümüz uçaklarında uçağın kontrolü çoğunlukla otopilot vasıtası ile yapılıyor, uçaklar alet uçuşu ile buzlanma şartlarında bile uçabilecek teçhizata sahip. Fakat Sadece Helikopter intibakı olan araziyi haritadan da takip ederek görerek şartlarda uçmakta oldukça üstün yeteneklerine rağmen pilotlar Alet Uçuş Koşullarına (IFR) geçmekte genelde hazırlıksız, teçhizat olarak yetersiz, görerek şartlardan görmeyerek şartlarda uçuşa isteksiz ve yetersiz eğitimle yakalandıklarını değerlendiriyorum.

 

Askeri operasyonlarda gerekirse, hayatlar söz konusu ise bilinçli riskler de alınabilir. Mesela mayınlı arazide yaralanan çoban bir vatandaşımızı abisiyle birlikte arazide 1 metre yükseklikte hover pozisyonunda durarak UH-1 helikopteri ile Tunceli kırsalında kurtarmıştık. Helikopterin yerdeki mayınları bir şekilde tetiklemesi veya yerdeki yaralı ve kardeşinin yanlış bir adım atma riski mevcuttu. Ama kurtarma operasyonu ve uçuş manevrası çok iyi bir planlama ve koordinasyonla icra edildi. TSK’de bunun gibi nice risk içeren görev planlanarak rutin icra edilmektedir. Risk almadan operasyon yapamazsınız. Fakat plansız, programsız kahramanlık çok kişiyi üzer.

 

Ne yapmalı konusunda bazı tavsiyelerimiz olacak. SHGM ve Ulaştırma ve Altyapı Bakanlığı nezdinde başlatılmak üzere, “Türkiye Kaza Kırım Eğitim ve Araştırma Enstitüsü” kurularak, en az 50 yıl geri kalmış anlayış ve sistemimiz akılcı ve metodolojik olarak sil baştan tek merkezden ele alınmalı. Elde edinilen kazanımlar tüm sivil ve askeri havacılık alanında bağlayıcı zorlayıcı hale getirilmelidir. Ülkenin milli serveti olan insan ve malzeme kaynağının ülkenin her bir kurumunda münferit bir şekilde kontrolsüzlükle operasyon yapılmasına ASLA müsaade edilmemelidir.

 

Hava aracı kaza kırım araştırmaları ve uçuş emniyet yönetim sistemi konusunda Türkiye’de yetkin, ehil ve liyakatlı kişiler mevcuttur, ABD, Almanya gibi gelişmiş kaza kırım ve araştırma, uçuş emniyet sistemi tecrübesine sahip ülkelerle yoğun bir işbirliğine gidilerek kaybedilen zamanın asgari sürede geri kazanılması temin edilmelidir. Bu bir Milli meseledir. Kazanımlar ve kayıplar direkt olarak Milli Sermayeden olmaktadır.

 

2920 Numaralı Türk Sivil Havacılık Kanununa göre kaza raporlarının herkes tarafından görülememesi konusu tekrar değerlendirilmelidir. Kaza raporları dünyanın diğer ülkelerinde olduğu gibi herkese açık olarak yayınlanmalıdır ki bundan özellikle havacılık kurumları ve personeli ders almalı simülatör ve yer eğitim, bakım, uçuş emniyet yönetim sistemi programlarını bu raporların tavsiyelerine göre düzenlemeli, planlamalıdır.

 

Askeri hava araçları kazaları da askeri sır kapsamı dışındaki unsurların haricinde yayınlanmalıdır. Sonuçta kazaların kök nedenleri hemen hemen aynı eğitimden geçmiş tüm pilotları etkilemektedir. En azından tavsiyeler kısmı herkesin görebileceği şekilde paylaşılmalıdır.

 

Dünyanın önde gelen Uçak Kazası İnceleme Kurulları’nın web sayfalarına https://aviation-safety.net/investigation/aaibs.php linkinden ulaşabilir, yayınlanmış tüm kaza raporlarını inceleyebilirsiniz.

 

Aşağıdaki linklerde meydana gelmiş kazaların sonuç raporlarını incelediğimizde hemen hemen hepsinde önlenebilir düzeltilebilir faktörlerin ve kök nedenlerin mevcudiyetini açıkça görmekteyiz. Fakat esas iş bunu görmekten çok değiştirmeye niyetli olmak ve gerekli iradeyi ve sorumluluk anlayışını göstermektir. Sorumsuz insan sürekli başkaları tarafından güdülen insandır. Sorumlu insan ise, yapılması gereken bir işi zamanında yapabilmek için inisiyatifi ele alıp kendiliğinden harekete geçebilen insandır. Aksi halde yetkililer kendi eylemlerini ya da kendi yetki alanına giren herhangi bir olayın sonuçlarını üstlenmek mesuliyetindedirler.

 

 

Kaynaklar:

  1. https://www.wired.com/2010/09/0917selfridge-first-us-air-fatality/#:~:text=story%20for%20later.-,1908%3A%20During%20flight%20trials%20to%20win%20a%20contract%20from%20the,die%20in%20an%20airplane%20accident.

  2. 11 Mart 2018, Başaran Holding, Bombardier Challenger 604 kazası

  3. Japan Airlines Flight 123, https://www.mlit.go.jp/jtsb/eng-air_report/JA8119.pdf

  4. Malaysia Airlines Flight 17, https://tr.wikipedia.org/wiki/Malaysia_Airlines%27ın_17_sefer_sayılı_uçuşu

  5. https://www.rt.com/news/173616-malaysian-crash-ukraine-border/

  6. https://www.aviation-accidents.net/continental-airlines-mcdonnel-douglas-dc9-32-n-10556-flight-co1943/

  7. https://www.aircraftone.com/aircraft/accidents/20001212x20732.asp

  8. https://www.skybrary.aero/index.php/A310,_Vienna_Austria,_2000, https://www.skybrary.aero/bookshelf/books/1712.pdf

  9. Air Transat Flight 236, A330, http://www.fss.aero/accident-reports/dvdfiles/PT/2001-08-24-PT.pdf

  10. Continental Airlines Flight 1404, http://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR1004.pdf

  11. https://web.archive.org/web/20141129155932/http://asndata.aviation-safety.net/reports/Indonesia/20130413-0_B738_PK-LKS.pdf

  12. Japan Airlines Flight B777-200, https://www.mlit.go.jp/jtsb/eng-air_report/JA701J.pdf

  13. Türkiye'deki havacılık kazaları ve olayları listesi

  14. https://www.airspacemag.com/history-of-flight/18_sep2018-oo-1-180969912/

  15. Greenberg, B.M., Brewer, B.W., 1991. Avianca Flight No. 052 Accident: A Plastic Surcical Perspective. Plast. Reconstr. Surg. 88, 529-535.

  16. https://firstflight.org/lieutenant-thomas-e-selfridge/

  17. 1 Ekim 1958'de ajans feshedildi ve varlıkları ve personeli yeni oluşturulan Ulusal Havacılık ve Uzay Dairesine (NASA) aktarıldı.

  18. https://www.erebus.co.nz/Investigation/History-of-Accident-Investigation

  19. https://www.mevzuat.gov.tr/File/GeneratePdf mevzuatNo=10108&mevzuatTur=KurumVeKurulusYonetmeligi&mevzuatTertip=5

  20. https://www.icao.int/Pages/default.aspx

  21. https://www.icao.int/safety/airnavigation/aig/pages/documents.aspx

  22. Sivil Hava - Araç Kazaları Soruşturma Yönetmeliği, SHY13.pdf,

  23. https://www.mevzuat.gov.tr/File/GeneratePdf?mevzuatNo=10108&mevzuatTur=KurumVeKurulusYonetmeligi&mevzuatTertip=5

  24. Helios Airways Flight 522, https://www.webcitation.org/5zayqkbkF?url=http://www.aaiasb.gr/imagies/stories/documents/11_2006_EN.pdf

  25. Avianca Flight 52, https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR9104.pdf

  26. Asiana Airlines Flight 214, https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR1401.pdf

  27. Turkish Airlines Flight 1951, https://www.onderzoeksraad.nl/en/media/attachment/2018/7/10/rapport_ta_eng_web.pdf

  28. Qantas Flight 32, A380, https://www.atsb.gov.au/media/4173625/ao-2010-089_final.pdf

  29. Air France Flight 447, https://www.bea.aero/docspa/2009/f-cp090601e3.en/pdf/f-cp090601e3.en.pdf

  30. Air Florida Flight 90, https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR8208.pdf

  31. Air France Flight 358, https://www.tsb.gc.ca/eng/rapports-reports/aviation/2005/a05h0002/a05h0002.pdf

  32. Colgan Air Flight 3407, https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR1001.pdf

  33. Air Canada Flight 143, data2.collectionscanada.gc.ca/e/e444/e011083519.pdf

  34. Emirates Airlines Flight 521, https://www.gcaa.gov.ae/en/Pages/NewsDetails.aspx?NewsID=490

  35. Pakistan Intl. Airlines Flight 8303, A320, https://tr.wikipedia.org/wiki, Pakistan_International_Airlines%27ın_8303_sefer_sayılı_uçuşu

  36. Turkish Airlines Flight 6491, https://mak-iac.org/upload/iblock/e3a/report_tc-mcl_eng.pdf,

  37. https://aviation-safety.net/investigation/aaibs.php

 

https://www.icao.int/Pages/default.aspx

https://www.icao.int/safety/Pages/default.aspx

https://www.airspacemag.com/history-of-flight/18_sep2018-oo-1-180969912/

Greenberg, B.M., Brewer, B.W., 1991. Avianca Flight No. 052 Accident: A Plastic Surcical Perspective. Plast. Reconstr. Surg. 88, 529-535.

https://firstflight.org/li


HAVA ARACI KAZA KIRIMLARI ÜZERİNE