Soğuk, karlı, sisli ve puslu bir gecede, on helikopter gece görüş gözlüğü ile taktik arazi uçuşu ve seyrüsefer eğitimi için uçuş teçhizatımızı kuşanmıştık. Çoğu insana göre dışarı çıkılmayacak kadar soğuk bir havada, gece seyrüsefer eğitimi yapacaktık ve çocuklar gibi şendik. Çünkü; Gençtik, Dinamiktik, Seviyorduk…

 

2002 yılında soğuk ve karlı bir kış gecesinde Sikorsky ve UH-1 genel maksat helikopterleri ile Kobra helikopterlerinin de dahil olduğu on helikopterlik bir filo ile Erzurum’dan Erzincan’a gece eğitim uçuşu yapıyorduk. Sıkı sıkı giyinmemize rağmen helikopterlere bindikten ve motor çalıştırdıktan en erken otuz dakika sonra kısmen ısınmaya başlamıştık. Gece Görüş Gözlükleri ile yerden yaklaşık otuz metre yükseklikte, uçuyorduk. Arazi tamamen bembeyaz karla kaplı, gökyüzü açık olmakla beraber uçuş rotamızdaki tepelerde zaman zaman yere yakın sis ve pus oluşumları gözlenmekte idi.

 

Gece Görüş Gözlükleri ile otuz derecelik bir tüpün içinden kafamızı sağa sola çevirmek sureti ile araziyi, tepeleri, yüksek gerilim hatlarını, sisi pusu kollayarak dağlık araziden planlanmış rotamızı haritadan takip ederek uçuyorduk. Gece görüş gözlüğü içinden gördüğümüz her şey YEŞİL ve yeşilin tonları şeklinde idi.

 

Bu şartlarda uçuşa devam ederken artık karla kaplı yerle, gökyüzünü ayıramadığımızı fark ettik. Arazideki karın beyazlığı sis ve pusla karışmaya başlamış tepelerle gökyüzü arasında neredeyse ton farkı kalmamıştı. Sağ tarafımızda Erzurum’un ilçesi Aşkale şehir ve karayolu ışıkları ile dakikalardır pırıl pırıl parlıyordu. Bir gözümüz zaten oradaydı ve en ufak tereddütte karayolu üzerine doğru devam edip daha iyi görsel şartlarda devam etme uçuş planı alternatifimiz aklımızdaydı. DERHAL süratimiz düşürerek ve biraz tırmanarak Aşkale karayolu üzerine döndük ve uçuşun kalanını karayolu civarından görsel şartların daha iyi olduğu araziden devam ederek, ana üssümüz Erzincan’a iniş yaptık. Evet endişelenmiş, stres olmuş ve korkmuştuk. Ama stres ve korku bizim hayatta kalmamıza sebep olmuştu.

 

Risk yönetimi açısından doğru karar vermiştik. Şartlardan emin değilseniz tereddüt etmeden ifade etmeli ve alternatif planı devreye koymalısınız. Havacılıkta RİSKİ yönetemezseniz KRİZİ yönetmek zorunda kalırsınız ki artık ne hava aracınızın performansı ne hava şartları iyidir, ne yeterince bol ZAMANINIZ ne de yeterli YAKITINIZ mevcuttur.

 

Diğerlerinin hatalarından öğrenin ve bu sayede kendiniz hataların tümünü yapmamak için yeterince uzun yaşayabilirsiniz! Bu nedenle yayınlanmış hava aracı kaza kırım nihai raporları, havacılığı profesyonel ve amatörce yapan herkesin okuması gereken dokümanlardır.

 

 

26 Ocak 2020 tarihinde tek pilotlu bir Sikorsky S-76B helikopteri, California, Santa Ana şehri John Wayne Havaalanı’ndan, Camarillo Havaalanı’na giderken Los Wayne Havaalanına yaklaşık 48 kilometre kuzeybatısındaki Calabasasta kaza yaptı. Düşen helikopter emekli NBA oyuncusu Kobe Bryant ve 13 yaşındaki kızı Gianna, beyzbol koçu John Altobelli ve 5 kişiyi de beraberinde taşıyordu. Los Angeles Polis Hava Destek Birimi, görüş mesafesinin düşük olması ve alçak tavan nedeniyle polis helikopterlerinin tamamını 26 Ocak sabahı uçuşlarını durdurmuştu. Sikorsky helikopteri ağır sis ve aşırı kar yağışı altında fakat görsel koşullarda havalandı. Havalandıktan yaklaşık 20 dakika sonra da Calabasas civarında görüş yetersizliği nedeni ile saat 09:46’da bir tepeye çarptı. Kazada pilot Ara Zobayan dahil bütün yolcular hayatını kaybetti.

 

ABD Ulusal Ulaştırma Emniyet Kurulu (NTSB) Kaza Raporuna göre:

Helikopter John Wayne Havaalanı’ndan ayrıldıktan sonra, genellikle yer seviyesinden 130-200 metre yükseklikte uçtu ve uçuşun rotasında ilerlemesi sorunsuzdu. Uçuş sırasında hava trafik kontrolörleri tarafından pilota bildirilen hava koşulları, yerden itibaren 366 metrede başlayıp 800 metreye kadar devam eden bulut genişliği, 4000 metrelik puslu bir görüşü içeriyordu.

 

Kazadan yaklaşık 2 dakika önce, pilot hava trafik kontrol ünitesine helikopteri “bulut üstüne" çıkarmak için tırmanışa başladığını bildirdi ve helikopter hemen tırmanmaya başladı. Aynı zamanda, helikopter sola dönüşe başladı. Yaklaşık 36 saniye sonra ve hala tırmanırken, helikopter sola daha keskin bir şekilde dönmeye başladı ve normal uçuş rotasından ayrıldı. Helikopter, yerden 533 metre yüksekliğe ulaştı, sonra yere ve sola dönüşle hızla alçalmaya başladı. Helikopter alçalırken, hava trafik kontrolörü pilottan niyetini söylemesini” istedi ve pilot, 1200 metreye tırmandığını söyledi. Kaza mahallinin yakınındaki bir görgü tanığı önce helikopterin sesini duydu, ardından çarpışmadan yaklaşık 1 veya 2 saniye önce helikopterin sola yatışlı bir alçalma ile bulut içinden çıktığını gördü.

 

Kobe Bryant Kazasının Muhtemel Nedeni:

 

ABD Ulusal Ulaşım Güvenlik Kurulu, bu kazanın muhtemel sebebinin pilotun “Görerek Uçuş Kuralları” altında fakat aletli meteorolojik koşullarda uçuşa devam etme kararı olduğunu ve bunun da pilotun mekansal yönelim bozukluğuna ve kontrol kaybına yol açtığını tespit etti. Kazaya katkıda bulunan şeyler, pilotun olası kendi kendine neden olduğu baskı ve pilotun karar verme sürecini olumsuz yönde etkileyen uçuş planını devam ettirme önyargısı ayrıca şirketinin güvenlik ve uçuş emniyet yönetimi süreçlerinin yetersizliği olarak tespit edildi.

 

Soruşturma aşağıdaki güvenlik sorunlarını değerlendirdi:

 

Pilot, uçuşu güncel hava durumuna göre planlamadığı için uçuş planlama hizmeti veren Uçuş Harekat Ofisi de alternatif plan önermedi. Pilot güncellenmiş bir hava durumu alsaydı, alternatif bir uçuş planı yapacaktı.

 

Uçuşun düşük görüşlü meteorolojik koşullara girişi ve pilotun hava koşullarından kaçınmakta yetersiz kalması. Pilot tırmanışı başlatmak için harekete geçtiğinde, helikopter çoktan bulutları delmeye başlamıştı. Pilotun olumsuz hava koşullarından kaçınma eğitimi, helikopteri yavaşlatarak ve manevra yaparak veya iniş yaparak düşük görüş şartlarında uçuşa girmekten kaçınmayı vurgulasa da, bunu yapmaya çalıştığına dair hiçbir kanıt yoktu.

 

Pilotun disoryantasyonu yani mekansal yönelim bozukluğu. Helikopter bulut içine sola tırmanışlı dönüşle girerken, pilotun dış görsel referansları kaybetmesi onu vestibüler yanılsamalar yaşamaya yatkın hale getirdi.

 

Pilotun uçuşu olumsuz hava koşullarında sürdürme kararının etkileri. Pilotun kaza ile sonuçlanan uçuşunu görüşün olmadığı meteorolojik koşullarda devam ettirmesi, tipik muhakeme ve karar verme davranışıyla tutarsızdı ve muhtemelen kendi yarattığı baskıdan, alternatif bir planın olmayışından ve mevcut uçuş planına devam etme eğiliminden etkilenmişti.

 

Helikopterin ait olduğu Şirketin, emniyet yönetimi sistemini eksik uygulaması. Şirketin, ne Federal Havacılık İdaresi tarafından gerekli görülen ne de onaylı veya kabul edilen bir emniyet yönetimi sistemi vardı.

 

Zorunlu bir emniyet yönetimi sisteminin faydaları. Şirketin emniyet yönetim sistemi, Federal Havacılık İdaresi tarafından talep edilmiş olsaydı, gözetime tabi olacaktı.

 

Olumsuz hava koşullarından kaçınmada pilot eğitimi için uçuş simülatörlerin faydaları. Uçuş simülasyon cihazları, pilotlara, kötüleşen hava koşullarını yaşatabilir. Bu nedenle pilotların hava durumu ile ilgili uygun kararlar alma yeteneklerini geliştirme potansiyeline sahiptir.

 

Bir Uçuş Veri İzleme (Flight Data Monitoring) programının faydaları. FDM, pilotların, eğitmenlerin veya operatörlerin performansı ve uçuş emniyetini iyileştirmesine yardımcı olmak için uçuşla ilgili bilgilerin kaydedilmesini ve analiz edilmesini içerir. FDM, uçuşlar sırasında pilot performansına ilişkin önemli bilgiler sağlar. Özellikle tek pilotlu uçuşlarda doğrudan pilotlarını operasyonel ortamda gözlemleyebilirler.

 

Çarpmaya dayanıklı uçuş kayıt sistemlerinin gelecekteki kazaları önlemedeki değeri. Kazanın belirli koşulları kesin olarak belirlenemedi. Ses ve görüntüleri yakalayabilen çarpmaya dayanıklı bir uçuş kayıt sistemi, bu değerli bilgileri sağlayabilir ve muhtemelen ek güvenlik sorunlarının tanımlanmasını ve benzer kazaları önlemek için güvenlik önerilerinin geliştirilmesini sağlayabilirdi.

 

Kaza olayı bütünsel olarak ele alındığında hepsi birbirine bağlı olduğu için hiçbir sebebin diğerine üstünlüğü söz konusu değildir. Diğer faktörler de kazaya götüren ana sebepler olarak görülmekle beraber helikopter kazalarında öne çıkan ve bu kazada da pilotaj açısından üzerinde durulması gereken iki önemli faktör dikkat çekicidir ki ekseriyetle Türkiye’deki helikopter kazalarında da neredeyse ortak paydadır;

 

  1. Pilotun Kötü Hava Koşullarından Kaçınmaktaki Yetersizliği

 

Uçuş günündeki bölgesel hava koşulları Ocak ayı için alışılmadık olsa da, “Görerek Meteorolojik Koşullarda” pilotun uçuşa devam etmemesini veya planlanan rotasını değiştirmesini ve helikopteri yere indirmesi için manevra yapmasını etkileyecek dinamik veya hızla kötüleşen hava olaylarının mevcut olduğuna dair hiçbir kanıt yoktu. Uzmanlara göre, düşük görüşlü meteorolojik koşullara yaklaşırken helikopterin yavaşlatılması, gerekirdi. Bu, pilota, koşullardan kaçınması ve helikopteri güvenli bir şekilde manevra yapması için daha fazla zaman tanıyabilirdi. Kazanın pilotu Ara Zobayan’a takviye eğitim veren bir eğitmen, bu prosedürü öğretmiş, 60 knot gibi düşük süratin, hava koşullarına ve araziye bağlı olarak, manevra yapmak için zaman kazanmaya uygun olacağını söylemişti.

 

Helikopter kaza performans çalışması, helikopterin süratinin yaklaşık 140 knot’ta kaldığını belirledi. Helikopter, pilot bulutlara girip muhtemelen yoğun buluta girene kadar rotası üzerinden uçtu. Pilotun olumsuz hava koşullarından kaçınma eğitimi, helikopteri yavaşlatarak ve manevra yaparak veya iniş yaparak buluta veya sise girmekten kaçınmayı vurgulasa da, bunu yapmaya teşebbüs ettiğine dair hiçbir kanıt yoktu. Bu nedenle, Kaza soruşturma kurulu, pilotun hava koşulları için yüksek süratte uçma konusundaki zayıf kararının, olumsuz havadan kaçınma eğitimi ile tutarsız olduğu ve buluta girmekten kaçınmak için alternatif bir eylem planı seçmesi için mevcut zamanı azalttığı sonucuna varmıştır.

 

  1. Pilotun Mekansal Yönelim Bozukluğu (Disoryantasyon)

 

Daha önce açıklandığı gibi, pilotun radar kontrolörüne tırmanmaya başladığına dair anonsu, helikopter bulutları delmeye başladıktan yaklaşık 2 saniye sonra gerçekleşti. Kaza performans çalışmasına göre helikopter, yaklaşık dakikada 500 metre hızla tırmanmaya ve sola yatmaya başladı. Helikopter bulut içinde görüş olmaksızın tırmanmaya devam ettikçe, pilotun dış görsel referansları kaybetmesi, durum cayrosu, yatış açısı ve tırmanma veya alçalma oranı, dalış-tırmanış açısı da dahil olmak üzere helikopterin uçuş profilinin farkındalığını sürdürmek için referans olarak helikopterin uçuş aletlerine odaklanmasını gerektirecekti.

 

Bir FAA uzmanı; "helikopter pilotları için dış görsel referansları kullanma ihtiyacının doğal olduğunu ve görerek uçuş sırasında, buluta veya sise girmekten kaçınmak gerektiğini, bulut içinde uçuş için gerekli teçhizata sahip helikopterlerde, bulut içi uçuşa yetkili pilotlar için bile kritik önem taşıdığını” belirtmektedir. Uzman, “bir görerek uçuş sırasında aniden görmeyerek uçuş koşulları ile karşılaşılmasını, pilotun görsel referans kaybına karşı hazırlıksız olabileceği, yaşamı tehdit eden bir acil durum olarak kabul edildiğini” söylemektedir. Bunun nedeni, uçuş sırasında görsel işaretlerin kaybını takiben pilotların, mekansal yönelim bozukluğuna ve uçağın kontrolünü kaybetmesine yol açabilecek vestibüler yanılsamalar yaşamaya yatkın olmalarıdır.

 

Bir pilotun hava aracının ufki durumunu, yatış açısını ve ivmesini doğru bir şekilde algılaması için görsel ipuçları gibi ek duyusal girdilere ihtiyaç vardır. Dışarıdan görsel referansların yokluğunda, pilotun bu uçuş koşullarından herhangi birini yanlış algılaması, mekansal yönelim bozukluğuna neden olabilir.

 

Kazanın pilotu, bulut içine girişten kurtarmak için önce helikopterin dalış tırmanış durumunu ve gücünü yaklaşık 75 ila 80 knot süratte dengeli, pozitif bir tırmanma oranı oluşturacak şekilde ayarlaması, ardından hava trafik kontrolörü ile iletişim kurmadan önce otomatik pilotu kullanmaya geçmesi gerektiği konusunda eğitilmişti. Helikopter stabil hale geldiğinde, pilot hava trafik kontrolörüne acil durum ilan etmelidir. Pilotun helikopteri kontrol etmeyi taahhüt etmesi ve önce uçurmayı, sonra navigasyonu ve sonunda iletişim kurmayı hatırlaması zorunludur. Stresli durumlarda yardım istemek doğal olduğundan, genellikle önce iletişim denenir. Bu, pilotun helikopterin kontrolünü elinde tutmasına engel olabilir.

 

Daha önce açıklandığı gibi, helikopter yaklaşık 140 knot süratle deniz seviyesine göre yaklaşık 417 metre yükseklikte uçuyordu ve pilot aceleyle, tırmanışı başlatıp bulut içine dalmasıyla eşzamanlı olarak bunu gereksiz bir şekilde hava trafik kontrol ünitesine telsizle bildirmişti ve fakat bulut içine girdiğini ikaz etmemişti. Pilotun kullandığı yüksek sürat ve hızlı tırmanma oranı, “bulut içine girişten kurtarma eğitimi” ile uyumsuzdu. Pilot, muhtemelen bulut içinde uzun süre kalmayı beklemediği için hava trafik kontrolörüne de bunu itiraf etmek istemedi ve acil durum ilan etmedi. Pilot, bulut üst tavanının 731 metrede olduğunu biliyordu. Yani pilotun hesabına göre yaklaşık 300 metre tırmanıştan sonra bulut içinden çıkacaktı.

 

Bulut içinde tırmanış sırasında helikopter yumuşak ve sürekli bir şekilde sola dönüşe girdi, pilotun vestibüler sistemi yanlış bir şekilde helikopterin düz ve ufki uçtuğunu algılamasına neden oldu. Ek olarak, pilotun kontrolörle iletişim başlatması, kontrolörün uçuşu tanımlaması ve pilotun müteakip radar hizmeti talebini yerine getirmesi için gerekli bilgileri almaya çalışması uçuşun geri kalanı boyunca devam eden bir ek görev yükünü ortaya çıkarmıştı.

 

Kontrolör, uçuşun konumu ile ilgili sorusuna tırmanışın yaklaşık 21nci saniyesinde yanıtını aldıktan sonra, pilottan transponder IDENT yapmasını istedi. ATC radar verilerine dayanarak, pilot, kontrolörün kendisinden bunu yapmasını istemesinden yaklaşık 2 saniye sonra IDENT düğmesine bastı.

 

Pilotun kontrolörle iletişimi ve IDENT düğmesine basma ile ilgili görevleri, helikopter bulut içi koşullarda tırmanırken uçuş aletlerini izleme görevinden dikkatini dağıttı. Pilotun aletleri taramasındaki bu tür kesintiler ve baş hareketleri, onu, uçuş aletlerini etkili bir şekilde yorumlama ve helikopterin kontrolünü sürdürme yeteneğini olumsuz yönde etkileyebilecek yanıltıcı vestibüler işaretlere karşı daha savunmasız hale getirecektir. Bu vestibüler ipuçları, helikopter yatarken ve hızlanırken kendilerini gösterdi.

 

Sola yatışlı, hızlı tırmanışta yaklaşık 36ncı saniyede ve pilot IDENT düğmesine bastıktan yaklaşık 13 saniye sonra, helikopter sola daha keskin bir şekilde yatmaya başladı ve daha keskin bir sola dönüşe girdi. Helikopterin daha keskin bir yatışla sola dönüşe girmesi, yanılsamasını daha da kötüleştirecektir. Dahası, helikopter sola keskin yatışta iken hızla alçalmaya başladığında süratlenmeye de başladı. Bu hızlanma, pilotun, gerçekte alçalırken helikopterin tırmanmakta olduğunu algılayacağı vestibüler somatogravik bir yanılsama için elverişliydi.

 

Pilotun helikopterin gerçek uçuş profili hakkındaki farkındalık eksikliği, helikopterin hızlı alçalmasına yaklaşık 2 saniye kala, kontrolöre tırmanmakta olduğunu söylediğinde belirgindi. Pilotun helikopteri bulut katmanının üzerine tırmanmaya yönelik beyan ettiği niyetine ve katmanın tepesinin yaklaşık 731 metre olması beklentisine dayanarak, pilotun dikkati, dışarıdan görerek şartları tekrar edinme beklentisiyle ön cama bakmaya odaklanmış olabilir.

 

Helikopter derin alçalmasına devam ederken, pilot ya helikopterin aletlerinden referans almıyordu ya da zorlayıcı vestibüler yanılsamalar nedeniyle onları yorumlamakta ya da inanmakta güçlük çekiyordu ve helikopteri başarılı bir şekilde kurtaramadı. Bu nedenle, NTSB pilotun bulut içinde görmeyerek uçuş şartlarında helikopterle tırmanırken uzaysal yönelim bozukluğu yaşadığı ve bunun da helikopter kontrolünü kaybetmesine ve bunun sonucunda arazi ile çarpışmasına yol açtığı sonucuna varmıştır.

 

Türkiye’den bir helikopter kazası

 

10 Mart 2017'de, özel bir charter uçuşu sırasında sivil bir Sikorsky S-76C++ model helikopteri İstanbul’da düştü ve helikopterdeki 7 kişi hayatını kaybetti.

 

Büyük bir holdingin özel kullanımı için işletilen helikopter, İstanbul'dan Bozüyük ofisine uçmak için planlandı. 2008 model helikopter, iki pilot, bir Türk işadamını ve şirketin dört Rus misafirini taşıyordu.

 

Helikopter yerel saatle 11:15'te yoğun siste İstanbul-Atatürk Havalimanı'ndan yola çıktı. Kalkıştan altı dakika sonra Endem TV Kulesi'ne çarptı ve yakındaki D100 karayoluna düştü.

 

Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü, basına soruşturmanın halen devam ettiğini, ancak kötü görüş koşulları ve yoğun sisin muhtemelen kazanın ana nedeni olduğunu bildirdi. Bununla birlikte, haritalarda açıkça ifade edilen "uçuşa yasak" bölge olarak belirtilen ve çoğu deneyimli pilotların kulenin konumunu ve yüksekliğini zaten bildiği halde, pilotların kulenin yakınında uçmasının sebebi belli değildi.

 

Bu tür kazalar havacılıkta “CFIT” kısaltması ile ifade edilir; Kontrollü Uçuşta Yere Çarpma (CFIT), uçuşa elverişli bir hava taşıtının pilot kontrolündeyken bir maniaya çarpması veya suya düşmesi ile sonuçlanan kaza. CFIT, İngilizce “Controlled flight into terrain kavramının kısaltmasıdır. Bu kaza türünde pilotlar genellikle son ana kadar tehlikenin farkına varamayabilirler.

 

Uçuşta ''VERTİGO''

 

Bir çok uçak kazaları, pilotların uçuşta çeşitli his yanılgılarına maruz kalmaları ve bu yanılgıları tanıyamamaları sonucunda meydana gelir. İstatistiklere göre ölümlü uçak kazalarının yaklaşık %14'ü bu his yanılgılarına bağlanmaktadır. Terim olarak spatial disorientation; bir pilotun dünya sathına göre pozisyonunu ve istikametini tam ve bilinçli olarak tayin edememesidir (Osmanlıca ifadesiyle ''mekana intibaksızlık''). Bunun uçuş jargonundaki karşılığı vertigo' dur. (Vertigo' nun sözlük anlamı ise, baş dönmesidir.)

 

Mekansal yönelim bozukluğu

 

Disoryantasyon, gözlerimizin bize söylediği ile vestibüler sistemin bize söylediği arasındaki çelişki, hepimizin, en fazla tecrübesi olan pilotların bile başına gelebilir. Disoryantasyon yalnızca tedirginlik yaratmaz, özellikle yalnız uçuşlarda (tek pilot) oldukça tehlikelidir. Pilotun disoryante (vertigo) olması nedeniyle birçok kaza meydana gelmiştir. Stres, dikkat dağıtıcılar, alkol ve ilaçlar, ani baş hareketleri ve nezle iken uçmayı kapsar. Bulut, sis, pus, gece gibi düşük görüşte uçarken disoryantasyon için yukarıdakilerin hepsine hazırlıklı ve tetikte olunmalıdır.

 

Mekansal yönelim bozukluğunu Önlemek veya Yenmek

 

Alkol, iç kulakta ve kanın şeker seviyesinde gecikmiş etkiler yapabilir. Sonraki safhalarda etkiler uzayabilir muhtemelen 24 saat) ve disoryantasyon ve hareket hastalığında (motion sickness) kolayca etkilenmeyi arttırmaktadır.

 

Vertigo olduğunu anlayan bir pilotun alması gereken standart önlemler şu şekilde sıralanabilir;

 

Alet Uçuşuna Geç: Aletlerin verdiği görüş referansı, vertigonun etkilerinden kurtulmada en önemli anahtardır. Sık sık alet referansından görüş referansına, görüş referansından alet referansına geçilmemelidir. Aletler çapraz kontrole (cross-check) alınmalıdır.

 

Uçuş Aletlerine Güven: Pilot, vücut tarafından algılanan inandırıcı yanlış hisleri kontrol edebilmeyi ve üstesinden gelebilmeyi; spatial disoryantasyon semptomlarının etkilerini aletlere konsantre olmak suretiyle azaltmayı öğrenmelidir.

 

Başını Arkaya Daya: Baş hareketlerini minimuma indirmek ve sabit derin duyu tesis etmek, vertigonun etkilerini azaltarak kurtulma zamanını hızlandırır.

 

Düz ve Ufki Uçuşa Geç: Vertigo olduğunu fark eden pilot alet referanslarına uygun olarak düz ve ufki uçuş durumuna geçmeli ve tam oryantasyon tesis edilerek his yanılgılarını minimum seviyeye indirinceye kadar mecbur kalmadıkça manevra yapmaktan kaçınmalıdır.

 

Çift Pilotlu Uçaklarda Kontrolü Diğer Pilota Devret: Kontrolü diğer pilota devrettikten sonra oryantasyonu tekrar tesis edebilmek için intibakını sağlamalı, ancak ondan sonra tekrar kontrolü devralmalıdır. Eğer uçak oto pilot kumandalıysa derhal devreye sokulmalıdır.

 

Operatörler ve Uçak İşletmecileri için Öneriler

 

Pilotların mekansal yönelim bozukluğuna uygunsuz şekilde tepki verme risklerini azaltmak için askeri ve sivil tüm havacılık işletmeleri tarafından aşağıdaki faaliyetler uygulanabilir:

 

  • Vestibüler sistemi anlamayı içeren havacılık tıbbı eğitimi pilotlara ve ilgili havacılık personeline belirli periyotlarla tekrar verilmelidir,
  • Tüm mekansal (ve görsel) yönelim bozukluğunun nedenlerini anlamayı içeren insan performansı ve faktörleri eğitimi tazeleme eğitimlerine dahil edilmelidir,
  • Mekansal yönelim bozukluğuna atfedilen kazaları ve olayları içerecek uçuş emniyet bilgisi tartışmaları sürekli faaliyetler kapsamında ele alınmalıdır,
  • Herhangi bir şüpheli mekansal yönelim bozukluğundan kurtarma için SOP’lar (Standart Uygulamalar) kullanılmalıdır,
  • Uçuşun tüm aşamaları için uçuş aletlerinin taraması, uçuş ekranı yönetimi, çapraz kontrol ve izleme için Standart Çalışma Prosedürleri (SOP’ler) geliştirilmeli ve tekrar edilmelidir,
  • Pas geçme gibi öngörülemeyen olaylarda acil durum önlemlerini de dahil eden kritik uçuş aşamaları (kalkış, alçalma, yaklaşma ve iniş) hakkında yeterli brifingi sağlayacak Standart Operasyon Prosedürleri (SOP’lar) kullanılmalıdır,
  • Uçuş, yönetim ve izleme, stabil yaklaşmalar için Standart İşletim Prosedürlerine (SOP’lar) önem verilmeli takip edilmelidir,
  • Standart İşletim Prosedürleri (SOP'lar) alet yaklaşmalarını tercihe göre her zaman görerek yaklaşmalara tercih etmeli ve hatta belki de gece görerek yaklaşmaları yasaklamalıdır,
  • Pas geçmeyi, yönetmek ve izlemek için Standart İşletim Prosedürleri (SOP’ler) kullanılmalıdır,
  • Mümkün olduğu durumlarda, uçuş simülatöründe disoryantasyon koşullarına maruz kalma ve kurtarma SOP'larını uygulama eğitimi dahil edilmelidir,
  • Mekansal yönelim bozukluğu da dahil olmak üzere insan faktörlerinin kendi kendine bildirilmesini teşvik eden emniyet raporlama sistemi tesis edilmelidir,
  • Yukarıda tartışılan tüm unsurları kapsayan düzenli tazeleme eğitimleri planlanmalıdır,
  • Kendi kendini bildirim konusunda, tıbbi kategorilerini kaybedeceklerinden korkan pilotlar bir miktar direnç gösterebilir; bu nedenle etkili bir eğitime ve muhtemelen isimsiz bir raporlama sistemine olan ihtiyaç vardır.

 

Bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de meydana gelen uçak ve helikopter kazalarında her yıl yüzlerce insan hayatını kaybetmektedir. Kazaların tamamen önüne geçmek mümkün değildir, ancak alınacak tedbirlerle kaza oranları azaltılabilir. Alınması gereken tedbirlerin neler olduğunu belirlemek ise, kazaya neden olan faktörlerin iyi bilinmesi ve iyi bir kaza incelemesi ile mümkündür. Bugüne kadar meydana gelen kazalardan elde edilen bilgi ve istatistikler, kazaların ana nedenin daha çok insan faktörü olduğunu göstermektedir. Karayollarında ve havayolu taşımacılığında meydana gelen kazaların %70-80ine insan hatası neden olmaktadır. Dolayısıyla kaza incelemelerinde en çok üzerinde durulması ve araştırılması gereken konu İNSANdır. Oran bu kadar yüksek olmasına rağmen, özellikle ülkemizde yapılan hava aracı kaza incelemelerinde, en az insan faktörü üzerinde durulması; araştırmaların genellikle olay yeri, enkaz ve somut deliller üzerinde yoğunlaştırılması, çoğu zaman kazanın gerçek nedenlerinin ortaya çıkarılamamasına neden olmaktadır. Şüphesiz bunda, hava aracında bulunan mürettebat ve yolcuların çoğunlukla hayatlarını kaybetmiş olmalarının da büyük etkisi vardır.

 

Alınan her türlü önleme rağmen, meydana gelen bir hava aracı kazasından sonra yapılacak incelemede, insan faktörü altında yatan gerçek nedenleri ortaya çıkarmak için insanı etkileyen psikolojik ve fizyolojik faktörlerin de çok iyi bilinmesi gerekir. Ayrıca kaza kırım inceleme heyetlerinde bulunan insan faktörü araştırmacısının da analiz yöntemleri konusunda uzman olması ve araştırmayı yapacak yeterli teknik donanımla birlikte iyi bir inceleme kontrol listesine de sahip olması gerekir. Araştırma tamamlanıp, kazanın gerçek nedenleri ortaya çıkarıldıktan sonra, aynı tip kazaların meydana gelmemesi ve aynı hataların tekrarlanmaması için bu sonuçların tüm havacılarla paylaşılması ve gerçeklerin saklanmaması ise olayın en önemli boyutudur. Yapılan yanlışlar ve hatalar gizlendiği sürece aynı tür kazaların meydana gelmesi de kaçınılmaz olacaktır. Amaç insanları suçlamak veya cezalandırmak değil, kaza oranlarını azaltmaktır. Hava aracı kazaları, ancak nedenleri bilindiği takdirde önlenebilir. Nedenler de iyi bir kaza araştırması sonucu ortaya çıkarılabilir.

 

Kazalardaki payı %70–80leri bulan insan faktörü konusunda yapılan araştırmalar ve alınan önlemler bilhassa ülkemizde son derece yetersizdir. Kaza ve kırım araştırma raporları genellikle Ne olduğunu ve Ne zaman olduğunu çok açık ve detaylı olarak anlatmaktadırlar. Fakat çoğu zaman kazaların Nasıl ve Neden meydana geldiği açıklamaları oldukça kısa tutulmaktadır. Kazaları açıklamada elle tutulur bir kanıt olmayınca, araştırmacılar ve otoriteler doğrudan pilotu sorumlu tutmayı tercih ederek, en kolay yolu seçmektedirler. Oysa detaylı ve bilimsel bir araştırmayla Nedenleri ve Nasılları ortaya koymak, hem olayın gerçek nedenlerinin bilinmesini, hem de aynı tip kazaların meydana gelme olasılığının azaltılmasını sağlayacaktır.

 

İnsan faktörü çalışmalarına karşı kurumlar ve uçuşla ilgili kişiler anlaşılabilir bir direnç göstermektedirler. Bu direnç doğal olarak ortaya çıkan savunma mekanizmasından kaynaklanmaktadır. Özellikle uçak ve helikopter kazası gibi ağır sonuçları olan olaylar karşısında toplum içinde suçlanacak birileri aranmakta ve ağır cezalar öngörülmektedir. Bununla birlikte son yıllarda, kazalardan sonra bir suçlu (genellikle pilot) bulup ortaya çıkarmak anlayışı, yerini hatalar zinciri anlayışına bırakmaktadır. Bu yaklaşımda, A şahsının hatası deyip, aynı olayın nedenlerini ortaya çıkarabilecek hatalar zinciri görmezden gelinmemektedir. Günümüzün modern kaza ve kırım inceleme/önleme sistematiği de bu şekilde işlemektedir.

 

Ülkemizde meydana gelen hava aracı kazaları büyük bir gizlilikle araştırılmakta, araştırma tamamlanınca da kazanın nasıl medyana geldiği çok basit ve yüzeysel açıklamalarla kamuoyuna duyurulmaktadır. Olay yerindeki incelemeler tamamlandıktan ve kara kutu açıldıktan sonra kazanın neden meydana geldiği neredeyse kesin olarak anlaşıldıktan sonra bile gerçek nedenler açıklanamamaktadır. Gelişmiş ülkelerde, kazanın gerçek nedenleri ortaya çıkarıldıktan sonra kaza veya kırım yeniden canlandırılarak kamuoyuyla paylaşılmakta ve hatta kazayla ilgili belgeseller hazırlanarak, yapılan tüm yanlışlar ve doğrular gözler önüne serilerek kazadan dersler çıkarılmaktadır.

 

Ülkemizde ise aynı organizasyonda çalışan uçuş personeli bile, olaydan olumsuz etkilenmemeleri, kendilerinin de aynı şeyleri yaşayabileceklerini düşünmemeleri gibi nedenlerle gerçekleri öğrenememekte, kendi yorumları ve eksik bilgilerle olayın neden meydana geldiğini anlamaya çalışmaktadırlar. Nitekim olay üzerinden belirli bir zaman geçtikten sonra, sanki hiç yaşanmamış gibi kaza ve kırım unutulmakta, hatta ilerleyen yıllarda yıl dönümleri bile hatırlanmamaktadır. Böylelikle çok büyük dersler çıkarılması gereken ve belki de aynı tip kazaların önüne geçme imkânı sağlayacak olan birçok olay hafızalardan silinmekte, sonuçta aynı veya benzer kaza ve kırımlar yaşanmaya devam etmektedir.

 

Dünya havacılık sektöründeki hızlı gelişmeye paralel olarak, ülkemizde de özellikle özel şirketlerin de dâhil olmasıyla, havacılık alanında büyük gelişmeler ve yenilikler yaşanmaktadır. İnsanların, gidecekleri yere en kısa zamanda ulaşma istekleri, havacılığın ticari ve askeri alanda yoğun bir şekilde kullanılması, havacılıktaki teknolojik gelişmelerin daha da hızlı yaşanmasına neden olmaktadır. Ancak bu hızlı gelişmelere paralel olarak oluşturulması gereken havacılık organizasyonlarının, denetim mekanizmalarının, emniyet ve güvenlik sistemlerinin ne denli yeterli olduğu tartışma konusudur. Uçuş emniyetinin tam olarak sağlanamadığı, rekabet nedeniyle pilotlar üzerindeki baskıların arttığı, uçuş, bakım, yer hizmetleri ve yönetimde bulunan insanların teknolojik gelişmelere ayak uyduramadığı bir ortamda, insan hatasından kaynaklanan kazaların artması kaçınılmazdır.

 

Helikopter kaza ve kırımların araştırılmasında karşılaşılan sorunlarla ilgili, özellikle yöneticilere bazı sorumluluklar düşmektedir. Daha emniyetli ve güvenli uçuşlar yapabilmek ve kazaları önlemek maksadıyla tüm havacılık otoritelerinin bir araya gelerek, işbirliği yapmaları, sorunlara ortak çözüm yolları bulmaları, bir kaza meydana geldiğinde de, iyi bir kaza ve kırım incelemesiyle nedenleri ortaya çıkararak, başta havacılar olmak üzere tüm kamuoyuyla paylaşmaları hayati bir öneme sahiptir.

 

 

 

 

 

 

 

 

Tanımlar, Kaynaklar ve Referanslar:

  1. Gece Görüş Gözlükleri (GGG), düşük ışık şartları ve gece şartlarında durumsal farkındalık sağlamak maksadı ile başa takılan görüntü yoğunlaştırıcı tüplerdir. Bu sensörler, çok düşük ışık şartlarında kullanıcının objeleri görebilmesini sağlamak için gelen ışığın yoğunlaştırılması maksadı ile kullanılırlar. GGGleri fonksiyonel olabilmeleri için yıldız ve ay ışığı gibi minimum seviyede bir ışığa ihtiyaç duyarlar.
  2. Kara Kuvvetleri Havacılığının vazifesi; Sahip olduğu ateş gücü, çeviklik ve hız ile birlik komutanlarına muharebe gücünü kesin yer ve zamanda süratle toplayarak muharebenin seyrini değiştirme imkânı sağlamak, taarruz helikopterleri ile manevra unsurlarına yakın hava ateş desteği sağlamak, keşif, emniyet ve hava muharebeleri yapmak, genel maksat ve yük helikopterleri ile uçar birlik, komuta kontrol, hava ulaştırması, arama kurtarma, personel, malzeme, teçhizat ve ikmal maddelerinin nakli, sıhhi tahliye ve lojistik destek faaliyetlerinde bulunmaktır. Sınıfın ana malzeme ve silah sistemleri; sabit kanatlı hava araçları (uçaklar) ve döner kanatlı hava araçlarıdır (taarruz, genel maksat ve yük helikopterleri).
  3. VMC: Görerek Meteorolojik Şartlar, özel uçuşlar dışında, 5 km görüş, bulutlardan 1000 feet dikey ve 1500 metre yatay mesafeye eşit veya daha iyi şartlarda hava aracının uçmasını sağlayacak şekilde gerçekleştirilmelidir. Bu şartlar VMC minimumları olarak bilinir.
  4. https://bizimkokpit.com/index.php/2014/10/24/havacilikta-risk-ve-kriz-yonetimi/
  5. https://web.archive.org/web/20200211142136/https://www.hollywoodreporter.com/news/kobe-bryant-dead-five-time-nba-champion-was-41-report-1272963
  6. Sikorsky S-76, Sikorsky Aircraft Corporation tarafından üretilen ABD yapımı 2 mürettebat ve 13 yolcu kapasitesine sahip bir genel maksat helikopteridir. S-76, çift turboşaft motora, dört palli ana ve kuyruk rotorları ve katlanabilen iniş takımı özelliklerine sahiptir.
  7. Calabasas ABD'nin Kaliforniya eyaletine bağlı Los Angeles ilinde bulunan bir şehirdir.
  8. https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR2101.pdf
  9. Ortalama deniz seviyesi, uluslararası şekilde MSL (mean sea level) kısaltması ile gösterilir.
  10. Yerden yükseklik, herhangi bir hava taşıtının dikey olarak tam altında kalan yeryüzüne göre irtifasıdır. Havacılıkta yerden yükseklik tanımlanırken AGL (Above ground level) kısaltması kullanılır.
  11. Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu - The National Transportation Safety Board, sivil ulaştırma kazalarının araştırılmasından sorumlu bağımsız bir ABD hükümeti araştırma kurumudur.
  12. Görerek uçuş veya VFR uçuş, bir pilotun uçağın durum (attitude) kontrolünü ve seyrüseferini uçak dışındaki görsel referanslara göre gerçekleştirdiği uçuş. VFR kısaltması, İngilizce visual flight rules (görerek uçuş kuralları) kavramının akronimidir. Görerek uçuş yapılmasını mümkün kılan meteorolojik koşullara VMC (visual meteorological conditions) denir. Şartların görerek uçuşa müsait olmadığı durumlarda -pilotun lisans ve dereceleri (rating) ve uçaktaki cihazlar müsaade ediyorsa- alet uçuşu (IFR uçuş) gerçekleştirilir.
  13. Aletli Meteorolojik Koşullar (IMC), pilotların görsel uçuş kuralları (VFR) kapsamındaki dış görsel referanslar yerine öncelikle aletlere ve dolayısıyla aletli uçuş kurallarına (IFR) göre uçmasını gerektiren hava koşullarını tanımlayan bir havacılık uçuş kategorisidir. Tipik olarak bu, bulutlu veya kötü havada uçmak anlamına gelir. Pilotlar bazen bu koşullarda, dış görüşü kısıtlayan özel gözlükler olan ve öğrenciyi yalnızca alet göstergelerine güvenmeye zorlayan Foggles gibi ürünlerin yardımıyla uçmak için eğitim alırlar.
  14. Uzaysal yönelim bozukluğu, bir pilotun Dünya'ya veya diğer referans noktalarına göre hava taşıtı durumunu, irtifasını veya süratini doğru şekilde yorumlayamaması olarak tanımlanır.
  15. ABD Ordusu helikopter operasyonları üzerine yapılan bir araştırma, "görsel referansların ani kaybının" uzaysal yönelim bozukluğuna atfedilen helikopter kazalarının yaklaşık % 25'inde meydana geldiğini belirledi. (Braithwaite, Malcolm. G, Simon J. Durnford, John S. Crowley, Norberto R. Rosado, and John P. Albano. 1998. Spatial Disorientation in U.S. Army Rotary-wing Operations.Aviation, Space, and Environmental Medicine 69 (11): 1031-7.)
  16. Havacılıkta anormal durumların yönetilmesinde öncelikler Aviate, Navigate, Communicate, Manage şeklinde ifade edilir. Uçağı uçur, navigasyonu uygula, irtibat kur, durumu yönet şeklinde ifade edilebilir.
  17. Bir uçak dönüşe girdiğinde, pilotun vestibüler sistemi genellikle ilk yatış ve dönüş hareketini algılayacaktır. Bununla birlikte, uçak sabit bir dönüş hızında ve yatış açısında (genellikle yaklaşık 30 saniye) stabilize edildiğinde, vestibüler sistem uçağa "yetişecek" ve pilot, gerçekte yatışta olduğu halde uçağın düz ve ufki olduğunu hissedecektir. (SKYbrary 2020 ve FAA 2003, 4).
  18. Pilot bir acil durum ilan etmemiş olsa da, kontrolörün uçuşu tanıma ve hizmet sağlama prosedürleri, bir acil duruma müdahale etmek için belirlenen ilk eylemlerle neredeyse aynıydı. Pilot tarafından beyan edilen bir acil duruma müdahale etmeye yönelik ATC prosedürleri, kısmen, kontrolörün hava aracı kimliği ve tipi, acil durumun niteliği ve pilotun istekleri dahil olmak üzere yardım sağlamak için gereken asgari bilgileri elde ettiğini belirtir.
  19. Pilot, kokpit düzenine aşina olmasına rağmen, IDENT düğmesine basma görevini gerçekleştirmek için, bakışlarını, muhtemelen baş hareketinin eşlik ettiği, düğmenin bulunduğu orta panele yönlendirmesi gerekiyordu. Ayrıca sağ eli lövye kumandasında kalırken IDENT düğmesine basmak üzere orta panele ulaşmak için sol elini helikopterin kollektif (gaz kolu ve pal açısı kumandası) kumandasından çekmesi gerekiyordu.
  20. Bir uçak hızlandığında, pilotun vestibüler sistemi doğrusal ivmeyi algılayacak ve uçağın tırmanmadığı şeklinde yanlış bir algıya neden olacaktır. Ayrıca, uçağın dönüşü sırasında pilotun yaşadığı kuvvetler, uçağın tırmanmakta olduğu yanılsamasını da verebilir (SKYbrary 2020).
  21. https://www.dailysabah.com/turkey/2017/03/10/7-killed-after-helicopter-carrying-business-executives-crashes-in-istanbul
  22. https://aviation-safety.net/wikibase/wiki.php?id=194091
  23. https://web.archive.org/web/20170413071053if_/http://www.internethaber.com/eczacibasi-helikopter-kazasi-nedeni-kusku-yaratan-detay-foto-galerisi-1760404.htm
  24. Bir organizma içinde üretilen ve algılanan uyaranlarla, özellikle de vücudun konumu ve hareketiyle bağlantılı olanlar ile ilgili. (derin hassasiyet, deri altı duyusu - Pantolon hissi -The seat of the pants.)

HAVA ARACI KAZA VE KIRIMLARINDA İNSAN FAKTÖRÜNÜN ARAŞTIRILMASI, DİSİPLİNLERARASI ADLİ TIP ANABİLİM DALI FİZİK İNCELEMELER VE KRİMİNALİSTİK PROGRAMI YÜKSEK LİSANS TEZİ, Ömer KARAKUŞ, 2006 

DÜNYADAN VE TÜRKİYE’DEN HELİKOPTER KAZALARI